別添１
医療機関への調査項目（例）
1. 貴院は、コロナ罹患後症状について相談・診療をしていますか。
選択肢：はい・いいえ
※「いいえ」の場合は、回答終了です
（１.にて「はい」と回答した医療機関の皆様は、以下の質問にもご回答くださ
い）
2. コロナ罹患後症状に悩む方の診療をしている医療機関として、医療機関名を
当自治体のウェブサイトで公表しても差し支えありませんか。
選択肢：はい・いいえ
a) コロナ罹患後症状に悩む方の診療をしている医療機関として公表する
際の医療機関情報
医療機関名：
連絡先：
（住所）〒
（電話番号）
公式ウェブサイトのリンク（あれば）：
b) コロナ罹患後症状を主として診療する外来（いわゆる、コロナ後遺症外
来）の設置
選択肢：している・していない
c) コロナ罹患後症状に悩む方の診療をしている診療科名
選択肢：総合診療内科・内科・呼吸器内科・循環器内科・耳鼻咽喉科・
神経内科・精神科・皮膚科・アレルギー科・小児科・リハビリテーショ
ン科・その他（例：痛みクリニック等
）
d) 診療をしているコロナ罹患後によくみられる症状
選択肢：疲労感・倦怠感、関節痛、筋肉痛、筋力低下、手足のしびれ、
咳、喀痰、息切れ、胸痛、動悸、脱毛、記憶障害、集中力低下（brain fog）、
頭痛、抑うつ、嗅覚障害、味覚障害、下痢、腹痛、睡眠障害、眼科症状、
皮疹、耳鳴り、咽頭痛、発熱、感覚過敏、その他（
）

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