令和５年度第１回運営委員会

資料２－２

令和５年６月９日開催
薬事・食品衛生審議会
血液事業部会運営委員会
提
出
資
料

日本赤十字社血液事業本部

血小板製剤の輸血による細菌感染が疑われた事例について
（日赤番号 3-23-00004）
１．経緯
令和５年２月 17 日に、医療機関から血小板製剤及び赤血球製剤による副作用が疑われる
症例が報告されたが、令和５年２月 20 日に患者血液培養の結果 Staphylococcus aureus
（以下、
「S.aureus」と略す）が検出され、血小板製剤による細菌感染が疑われることと
患者が死亡されたことが報告された。
２．事例
【患者】
60 代、男性、骨髄異形成症候群、膜性腎症。
【経過】
投与日
PC-HLA 輸血開始前に尿定性・沈渣・培養実施。患者血液培養検体採取。
PC-HLA 輸血終了直後に悪寒、倦怠感あり。
RBC 輸血開始後に意識レベル低下、発熱あり RBC 輸血中止。
低血圧ありノルアドレナリン開始。HR 200 回/min の心房細動あり。
患者血液培養検体採取。メロペネム水和物投与。
合成バソプレシン、ノルアドレナリン、ドブタミン塩酸塩併用するも血圧保てず。
アドレナリン筋肉内投与するも徐々に循環不全進行。
午後、院内にて実施の尿培養より、Escherichia coli を検出。
投与後 1 日目
バンコマイシン塩酸塩投与。
投与後 2 日目
敗血症性ショックにて、患者死亡。剖検なし。副作用と死亡との関連性不明。
投与後 3 日目
院内にて実施の輸血前後の患者血液培養より、いずれも S.aureus(MSSA)を同定。
３．状況
（１） 輸血された血液製剤（被疑薬；Ir-PC-HLA-LR10）について
・ 血小板製剤は採血 3 日目に医療機関へ供給され、4 日目に輸血された。
・ 使用済みの血小板製剤は調査用検体として確保済み。当該製剤と同一供血者から製造
された 1 本の原料血漿は確保済み。

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