[医療安全] NPPV/TPPV療法関連事故の再発防止で5つの提言 医療安全機構
- 医療事故の再発防止に向けた提言第7号 一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気(NPPV)及び気管切開下陽圧換気(TPPV)に係る死亡事例の分析(2/5)《日本医療安全調査機構》
- 発信元:日本医療安全調査機構 カテゴリ: 医療提供体制 その他
日本医療安全調査機構は2月5日、一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気(NPPV)及び気管切開下陽圧換気(TPPV)に関連した死亡事例の分析と再発防止策をまとめた報告書を公表した。NPPV/TPPV療法には、マスクと回路の接続外れなどにより致命的な状況に陥るリスクがあることを医療スタッフに周知徹底するなど、5つの再発防止策の実施を求めた。 機構の医療事故調査・支援センターに、2015年10月~18年9月の間に報告された人工・・・