、 第95履生科学衝議会予了接往・ワウチン分科 た . コロ コッヘス、
(別紙様式 1 ) 生生 | 作料 報告先: (独) 医薬品医療機器総合機構
ーー ーー - / 新型コロナワクチン専用FAX番号 : 0120-011-126
2023 (令和5 9月1日 吾 ヾ ロマ
予防接種後副反応疑い報告書 その他ワクチン用FAX番号 : 0120-176146
記入前に最終面のく注意事項ヶをお読みください。
定期接種・臨時接種のワウクチンの有無 口有 口無 製造販売業者への情報提供の有無 口 有 口 無
フリガナ 性別 被保険者番号
氏名又は
イニシャル
(姓・名) 口男 口女
被 (定期・臨時の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載)
接 住所 生年月日
昌 人 MM 西暦 年 月 上
情 の ム ュー 被接種者の血縁関係のある者において、症状と 出生体重
報 asy RGのと 関係があると考えられる疾病(家族麻) | (0歳-未就学電場合)
グラム
ロロ 無 ロ 無 ロ 無
接種日時
西暦 年 月 上 午前 ・ 午後 時 分 ロ 不明
被 ーー
(時覆したワクチンを記載) MM 2和衝 人本上
ワ
ク
チ 回目 口 不明
ン 不明 ロ 不明
回目 不明
び ロ 不明 ロ 不明
使
用 回目 不明
状 唱 不明 唱 不明
況
に 回目 口不明
関 不明 ロ 不明
ろ 回目 不明
る ロ 不明 ロ 不明
雪 | 最も症状と因果関係が疑われる被疑ワクチンに〇をつけてください。
服楽中の医薬品
発生日時 |西暦 年 月 日 午前 ・ 午後 時 分 ロ 不明
たろ赴汰 |計たる症状について1つご記入ください。 症状(傷病)名( )
主 | (得病釧) |その他の症状がある場合は、「その他の症状」の項にご記入ください。 臨床経過は、 裏面の欄(にご記入ください。
と | 死己 2 障守 3 死亡につながるおそれ 4 隊寄につながるおそれ
、 症状の | 1 重い _ ーー
症 程度 | 5入院 6 上記1-5に準じて重い 7 後世代における先天性の疾病または異常
状 2 重くない
修 |検査情報 |主たる症状を診断した根拠となる緒和発現晶等の検査人(人含む) または栓所見をご記入ください。
査日
6 ie ン ン ン ン ン ン
ーー 検査項目
に
関
す
る
情
報
転帰日 |西礎 年 月 上 ロ 不明
情光 1 回復 2 軽訣 3未回復 4 後遺症(旋状: ) 5死亡 6不明
汰そ での他の 主たる症状以外の症状がある場合は、以下にご記入ください。
二にの
洋他
すの|首状(傷病)名 ( )
る症
(既に医薬品医療機器総合機構へ報告した症例の続報の場合一口)
報告者: 氏名 設名(所属部署まで) :
(職種:口医師、口歯科医師、口薬剤師、口看護師、品その他( ))
住所: 〒 都道 市区
府県 町村
電話:
報告医療機関と異なる場合 接種場所:
住所: 都道 市区
ロ 接種場所が不明の場合 府県 町村