・市民公開講座等の実施数
・CKDの認知度 等
② 地域における医療提供体制の整備
（ア） 目的
CKD は患者数が多いため、腎臓専門医療機関のみで診療を行うことは困難である。一
方で、軽症のうちは、血圧や血糖の管理や減塩指導等の一般的な内科診療が中心である
が、重症化すると、合併症予防や最適な腎代替療法（血液透析、腹膜透析、腎移植）の選
択や準備など、専門性の高い診療が必要となる。そのため、メディカルスタッフ等の協力の
もと、紹介・逆紹介、２人主治医制など、かかりつけ医等と腎臓専門医療機関等の連携を
推進することで、CKD を早期に発見･診断し、良質で適切な治療を早期から実施・継続でき
る診療体制を構築することが目的である。
（イ） 課題
・かかりつけ医等から腎臓専門医療機関等、あるいは、糖尿病専門医療機関等に紹介
すべき基準の周知が十分とはいえない。
・各地域においてかかりつけ医等が連携すべき腎臓専門医療機関等の周知が十分に行
われているとはいえない。
・かかりつけ医等と腎臓専門医療機関等の連携における好事例が行政機関、関連学会
や関係団体等において十分共有されず、医療提供体制の均てん化が進んでいない。
（ウ） 今後実施すべき取組
・関連学会や関係団体等は、国や地方公共団体と連携し、「図６ かかりつけ医から腎臓
専門医・腎臓専門医療機関への紹介基準」、「図７ かかりつけ医から糖尿病専門医・
専門医療機関への紹介基準 ～主に糖尿病治療ガイドより～」を、CKD 診療を担う関係
者に広く普及する。
・健診は CKD やその発症リスクとなる糖尿病、高血圧等の項目を発見するよい機会であ
るため、定期的な健診受診を通じて、「図８ CKD に関する健診判定と対応の分類例」
などを参考にしながら、各々の健診実施機関が適切な保健指導や受診勧奨を行う。
・関連学会や関係団体は、国や地方公共団体と連携し、地域で CKD 診療を担うかかりつ
け医等の医療従事者や腎臓専門医療機関等の情報を共有・発信することで、かかりつ
け医等と腎臓専門医療機関等との連携を図る。なお、関連学会等が決定する地域の腎
疾患対策の中心的役割を担う担当者が、地方公共団体や関連団体等との調整におい
て積極的に関与することが期待される。
・行政機関、関連学会、関係団体等は、CKD 診療連携体制の好事例を共有し、均てん化
を行う。
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