日常の意思決定を行うための認知機能の程度、
判断能力の状況、認知症と診断されている場合
認知機能や判断能
13
の中核症状及び行動・心理症状の状況（症状が
力
見られる頻度や状況、背景になりうる要因等）
に関する項目
コミュニケーションの理解の状況、コミュニケ
ーションの表出の状況（視覚、聴覚等の能力、
コミュニケーショ
言語・非言語における意思疎通）、コミュニケ
14 ンにおける理解と
ーション機器・方法等（対面以外のコミュニケ
表出の状況
ーションツール（電話、PC、スマートフォン）
も含む）に関する項目
１日及び１週間の生活リズム・過ごし方、日常
的な活動の程度（活動の内容・時間、活動量
15 生活リズム
等）、休息・睡眠の状況（リズム、睡眠の状況
（中途覚醒、昼夜逆転等）等）に関する項目
排泄の場所・方法、尿・便意の有無、失禁の状
況等、後始末の状況等、排泄リズム（日中・夜
16 排泄の状況
間の頻度、タイミング等）、排泄内容（便秘や
下痢の有無等）に関する項目
入浴や整容の状況、皮膚や爪の状況（皮膚や爪
清潔の保持に関す の清潔状況、皮膚や爪の異常の有無等）、寝具
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る状況
や衣類の状況（汚れの有無、交換頻度等）に関
する項目
歯の状態（歯の本数、欠損している歯の有無
等）、義歯の状況（義歯の有無、汚れ・破損の
有無等）、かみ合わせの状態、口腔内の状態
18 口腔内の状況
（歯の汚れ、舌苔・口臭の有無、口腔乾燥の程
度、腫れ・出血の有無等）、口腔ケアの状況に
関する項目
食事摂取の状況（食形態、食事回数、食事の内
容、食事量、栄養状態、水分量、食事の準備を
19 食事摂取の状況 する人等）、摂食嚥下機能の状態、必要な食事
の量（栄養、水分量等）、食事制限の有無に関
する項目

日常の意思決定を行うための認知能力の程度に
関する項目
13 認知

意思の伝達、視力、聴力等のコミュニケーショ
ンに関する項目
14

コミュニケーショ
ン能力

15 社会との関わり

16 排尿・排便

社会との関わり（社会的活動への参加意欲、社
会との関わりの変化、喪失感や孤独感等）に関
する項目
失禁の状況、排尿排泄後の後始末、コントロー
ル方法、頻度などに関する項目

褥そうの程度、皮膚の清潔状況等に関する項目
褥そう・皮膚の問
17
題
歯・口腔内の状態や口腔衛生に関する項目
18 口腔衛生

食事摂取（栄養、食事回数、水分量等）に関す
る項目
19 食事摂取

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