家族等との関わり（家庭内での役割、家族等と
の関わりの状況（同居でない家族等との関わり
20 社会との関わり を含む）等）、地域との関わり（参加意欲、現
在の役割、参加している活動の内容等）、仕事
との関わりに関する項目
本人の日常生活あるいは意思決定に関わる家族
等の状況（本人との関係、居住状況、年代、仕
事の有無、情報共有方法等）、家族等による支
21 家族等の状況
援への参加状況（参加意思、現在の負担感、支
援への参加による生活の課題等）、家族等につ
いて特に配慮すべき事項に関する項目
日常生活を行う環境（浴室、トイレ、食事をと
る場所、生活動線等）、居住環境においてリス
クになりうる状況（危険個所の有無、整理や清
22 居住環境
掃の状況、室温の保持、こうした環境を維持す
るための機器等）、自宅周辺の環境やその利便
性等について記載する項目
利用者に関連して、特に留意すべき状況（虐
待、経済的困窮、身寄りのない方、外国人の
その他留意すべき
23
方、医療依存度が高い状況、看取り等）、その
事項・状況
他生活に何らかの影響を及ぼす事項に関する項
目

20 問題行動

21 介護力

問題行動（暴言暴行、徘徊、介護の抵抗、収集
癖、火の不始末、不潔行為、異食行動等）に関
する項目

利用者の介護力（介護者の有無、介護者の介護
意思、介護負担、主な介護者に関する情報等）
に関する項目

住宅改修の必要性、危険個所等の現在の居住環
境について記載する項目
22 居住環境

特別な状況（虐待、ターミナルケア等）に関す
る項目
23 特別な状況

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