よむ、つかう、まなぶ。
事例1調剤 薬剤取り違え テルチア配合錠AP「DSEP」 テラムロ配合錠AP「DSEP」事例2疑義照会・処方医への情報提供 禁忌 レボフロキサシン錠500mg事例3疑義照会・処方医への情報提供 患者の状況 オルテクサー口腔用軟膏0.1％ (1 ページ)
出典
| 公開元URL | http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing_case/index.html |
| 出典情報 | 「共有すべき事例」2022年No.1（3／3）《日本医療機能評価機構》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
おくす
り
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
共 有 すべ き 事 例
2022年
No.1
事例1
調剤
薬剤取り違え
【事例の詳細】
【般】テルミサルタン40mg・ヒドロクロロチアジド配合錠と記載された処方箋を応需した。
患者が後発医薬品を希望したためテルチア配合錠AP「DSEP」を調製するところ、
事務員が誤っ
てテラムロ配合錠AP「DSEP」をピッキングした。鑑査者が薬剤の取り違えに気付き、事務員
に伝えて正しい薬剤と交換した。
【背景・要因】
テルチア配合錠AP「DSEP」とテラムロ配合錠AP「DSEP」はどちらもテルミサルタンを含
む配合剤であり、その含有量は40mgである。さらに、名称がテ○○○配合錠AP「DSEP」
であり類似している。薬剤の取り違えが発生した時間帯は1時間あたり23名分の処方箋を応需
していたため、ピッキングを行った事務員に焦りがあった。
【薬局から報告された改善策】
配合剤の先発医薬品と後発医薬品の販売名や「一般名処方の標準的な記載」をまとめた表を
作成し、レセプトコンピュータ入力、調製、鑑査を行う場所に掲示し、薬局スタッフ全員に周知
徹底した。
事例
販売名
有効成分
その他の
情報
事例の
ポ イ ント
薬効分類
テルチア配合錠AP「DSEP」
テルミサルタン40mg
ヒドロクロロチアジド12.5mg
胆汁排泄型持続性AT1 受容体ブロッカー
利尿薬合剤
テラムロ配合錠AP「DSEP」
テルミサルタン40mg
アムロジピンベシル酸塩6.93mg
（アムロジピンとして5mg）
胆汁排泄型持続性AT1 受容体ブロッカー
持続性Ca拮抗薬合剤
※2022年1月28日現在
●配合剤が処方された際は、レセプトコンピュータ入力時、調製時、鑑査時のいずれにおいても、
選択した薬剤に配合されている複数の有効成分を確認し、処方された薬剤の有効成分や含有
量と照合する必要がある。
●事 例を報告した薬局では、薬剤取り違えを注意喚起するため、配合剤の一覧表を作成して
薬局内で周知するといった具体的な取り組みを行っている。
●本事業には、この事例の他にも、テルチア配合錠とテラムロ配合錠の取り違えの事例が多く
報告されている。薬局で両薬剤を採用している場合は、上記の取り組みの他にも、それらの
薬剤を離れた場所に配置する、名称が類似する薬剤の存在を注意喚起するため薬剤棚に先発
医薬品名や有効成分名を掲示するなど、取り違えを防止するための対策を行う必要がある。
●薬 剤取り違えや規格間違いをゼロにすることは難しいため、ピッキングの間違いを発見し、
患者への誤った薬剤の交付を防ぐための対策が重要であり、調剤監査支援システムなどの
導入も有効な対策の一つである。
●混雑時であっても業務手順書に従い安全な調剤を行うことができるよう、混雑時の対応について
薬局内で取り決めておくことが望ましい。
公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/
※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全
を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではあり
ません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者
に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情
報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読み
やすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、
「事
例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合があります
のでご注意ください。
り
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
共 有 すべ き 事 例
2022年
No.1
事例1
調剤
薬剤取り違え
【事例の詳細】
【般】テルミサルタン40mg・ヒドロクロロチアジド配合錠と記載された処方箋を応需した。
患者が後発医薬品を希望したためテルチア配合錠AP「DSEP」を調製するところ、
事務員が誤っ
てテラムロ配合錠AP「DSEP」をピッキングした。鑑査者が薬剤の取り違えに気付き、事務員
に伝えて正しい薬剤と交換した。
【背景・要因】
テルチア配合錠AP「DSEP」とテラムロ配合錠AP「DSEP」はどちらもテルミサルタンを含
む配合剤であり、その含有量は40mgである。さらに、名称がテ○○○配合錠AP「DSEP」
であり類似している。薬剤の取り違えが発生した時間帯は1時間あたり23名分の処方箋を応需
していたため、ピッキングを行った事務員に焦りがあった。
【薬局から報告された改善策】
配合剤の先発医薬品と後発医薬品の販売名や「一般名処方の標準的な記載」をまとめた表を
作成し、レセプトコンピュータ入力、調製、鑑査を行う場所に掲示し、薬局スタッフ全員に周知
徹底した。
事例
販売名
有効成分
その他の
情報
事例の
ポ イ ント
薬効分類
テルチア配合錠AP「DSEP」
テルミサルタン40mg
ヒドロクロロチアジド12.5mg
胆汁排泄型持続性AT1 受容体ブロッカー
利尿薬合剤
テラムロ配合錠AP「DSEP」
テルミサルタン40mg
アムロジピンベシル酸塩6.93mg
（アムロジピンとして5mg）
胆汁排泄型持続性AT1 受容体ブロッカー
持続性Ca拮抗薬合剤
※2022年1月28日現在
●配合剤が処方された際は、レセプトコンピュータ入力時、調製時、鑑査時のいずれにおいても、
選択した薬剤に配合されている複数の有効成分を確認し、処方された薬剤の有効成分や含有
量と照合する必要がある。
●事 例を報告した薬局では、薬剤取り違えを注意喚起するため、配合剤の一覧表を作成して
薬局内で周知するといった具体的な取り組みを行っている。
●本事業には、この事例の他にも、テルチア配合錠とテラムロ配合錠の取り違えの事例が多く
報告されている。薬局で両薬剤を採用している場合は、上記の取り組みの他にも、それらの
薬剤を離れた場所に配置する、名称が類似する薬剤の存在を注意喚起するため薬剤棚に先発
医薬品名や有効成分名を掲示するなど、取り違えを防止するための対策を行う必要がある。
●薬 剤取り違えや規格間違いをゼロにすることは難しいため、ピッキングの間違いを発見し、
患者への誤った薬剤の交付を防ぐための対策が重要であり、調剤監査支援システムなどの
導入も有効な対策の一つである。
●混雑時であっても業務手順書に従い安全な調剤を行うことができるよう、混雑時の対応について
薬局内で取り決めておくことが望ましい。
公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/
※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全
を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではあり
ません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者
に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情
報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読み
やすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、
「事
例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合があります
のでご注意ください。