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事例1調剤 薬剤取り違え テルチア配合錠AP「DSEP」 テラムロ配合錠AP「DSEP」事例2疑義照会・処方医への情報提供 禁忌 レボフロキサシン錠500mg事例3疑義照会・処方医への情報提供 患者の状況 オルテクサー口腔用軟膏0.1％ (3 ページ)
出典
| 公開元URL | http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/sharing_case/index.html |
| 出典情報 | 「共有すべき事例」2022年No.1（3／3）《日本医療機能評価機構》 |
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薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
共 有 すべ き 事 例
2022年
No.1
事例 3
疑義照会・処方医への情報提供
患者の状況
【事例の詳細】
患者にオルテクサー口腔用軟膏0.1％が処方された。薬剤を交付する際、患者からプロ野球選手
であることを聴取し、処方された薬剤がアンチ・ドーピング規程の禁止物質に該当しないか
質問を受けた。日本アンチ・ドーピング機構のホームページを確認したところ、2021年3月
22日付で世界アンチ・ドーピング機構が競技会時の糖質コルチコイドの口腔内局所使用を禁止
したことが分かったため処方医に疑義照会を行った結果、薬剤が削除になった。
【推定される要因】
処方医は、競技会時の糖質コルチコイドの口腔内局所使用の禁止について把握していなかった
と思われる。
【薬局での取り組み】
プロのスポーツ選手が活動している地域に薬局があるので、アンチ・ドーピングに関する知識
を習得する。
事例
その他の
情報
オルテクサー口腔用軟膏0.1％の添付文書 2021年9月改訂（第1版）
（一部抜粋）
3. 組成・性状
3.1 組成
有効成分：100g中に日局トリアムシノロンアセトニド100mg
18. 薬効薬理
18.1 作用機序
トリアムシノロンアセトニドは、糖質コルチコイド作用を主とする作用持続性のトリアム
シノロン誘導体であり、抗炎症作用・抗アレルギー作用を有する。
●2021年4月19日にJADA（公益財団法人 日本アンチ・ドーピング機構）から糖質コルチコイドの
口腔内局所使用についての注意喚起※が発信され、糖質コルチコイドの「口腔内局所使用」が競技会（時）
に禁止されたこと、
糖質コルチコイドの「口腔内局所使用」に関する薬剤（口腔軟膏、
口腔内局所貼付剤など）
は、口内炎、口唇炎の治療時に処方されることがあり、また処方箋が無くとも薬局やドラッグストア等で購
入することが可能であることが情報提供された。
事例の
ポ イ ント
※日本アンチ・ドーピング機構ホームページ
https://www.playtruejapan.org/topics/2021/000503.html
●本事例は、禁止物質を有効成分とするオルテクサー口腔用軟膏0.1％が処方され、薬剤師が疑義照会を行っ
た事例である。禁止物質は、医療用医薬品だけでなく一般用医薬品等にも含まれているため、一般用医薬品
等を販売する際にも、薬剤師は購入者がアスリートであるかを確認し、
「うっかりドーピング」の防止に
関わることが求められている。
●禁止物質は常に更新される可能性があるため、アスリートへ処方箋により薬剤を交付する、あるいは一般用
医薬品等を販売する際は、JADAが公表している最新の日本アンチ・ドーピング規程、禁止表国際基準に
基づいて情報を確認することが重要である。
公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/
※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全
を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではあり
ません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者
に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情
報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読み
やすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、
「事
例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合があります
のでご注意ください。
共 有 すべ き 事 例
2022年
No.1
事例 3
疑義照会・処方医への情報提供
患者の状況
【事例の詳細】
患者にオルテクサー口腔用軟膏0.1％が処方された。薬剤を交付する際、患者からプロ野球選手
であることを聴取し、処方された薬剤がアンチ・ドーピング規程の禁止物質に該当しないか
質問を受けた。日本アンチ・ドーピング機構のホームページを確認したところ、2021年3月
22日付で世界アンチ・ドーピング機構が競技会時の糖質コルチコイドの口腔内局所使用を禁止
したことが分かったため処方医に疑義照会を行った結果、薬剤が削除になった。
【推定される要因】
処方医は、競技会時の糖質コルチコイドの口腔内局所使用の禁止について把握していなかった
と思われる。
【薬局での取り組み】
プロのスポーツ選手が活動している地域に薬局があるので、アンチ・ドーピングに関する知識
を習得する。
事例
その他の
情報
オルテクサー口腔用軟膏0.1％の添付文書 2021年9月改訂（第1版）
（一部抜粋）
3. 組成・性状
3.1 組成
有効成分：100g中に日局トリアムシノロンアセトニド100mg
18. 薬効薬理
18.1 作用機序
トリアムシノロンアセトニドは、糖質コルチコイド作用を主とする作用持続性のトリアム
シノロン誘導体であり、抗炎症作用・抗アレルギー作用を有する。
●2021年4月19日にJADA（公益財団法人 日本アンチ・ドーピング機構）から糖質コルチコイドの
口腔内局所使用についての注意喚起※が発信され、糖質コルチコイドの「口腔内局所使用」が競技会（時）
に禁止されたこと、
糖質コルチコイドの「口腔内局所使用」に関する薬剤（口腔軟膏、
口腔内局所貼付剤など）
は、口内炎、口唇炎の治療時に処方されることがあり、また処方箋が無くとも薬局やドラッグストア等で購
入することが可能であることが情報提供された。
事例の
ポ イ ント
※日本アンチ・ドーピング機構ホームページ
https://www.playtruejapan.org/topics/2021/000503.html
●本事例は、禁止物質を有効成分とするオルテクサー口腔用軟膏0.1％が処方され、薬剤師が疑義照会を行っ
た事例である。禁止物質は、医療用医薬品だけでなく一般用医薬品等にも含まれているため、一般用医薬品
等を販売する際にも、薬剤師は購入者がアスリートであるかを確認し、
「うっかりドーピング」の防止に
関わることが求められている。
●禁止物質は常に更新される可能性があるため、アスリートへ処方箋により薬剤を交付する、あるいは一般用
医薬品等を販売する際は、JADAが公表している最新の日本アンチ・ドーピング規程、禁止表国際基準に
基づいて情報を確認することが重要である。
公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0281（直通） FAX：03-5217-0253（直通）
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/
※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全
を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではあり
ません。※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者
に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。※この情
報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読み
やすくするため文章の一部を修正することがあります。そのため、
「事
例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合があります
のでご注意ください。