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○その他 総ー６ー３ (3 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00237.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第577回 1／10）《厚生労働省》 |
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(別紙)
令和６年能登半島地震にかかる災害による被災に関する概算による診療報酬請求に関する届出書
(令和５年 12 月診療分)
保険医療機関コード・薬局コード・ステーションコード
令和６年能登半島地震にかかる災害による被災に関する概算による診療報酬の請求を行いた
いので、次のように届け出ます。
令和
保険医療機関等の
所在地 及び 名称 ：
開設者名・事業者氏名
審 査 支 払 機 関
：
殿
令和５年 12 月の診療実日数を記入すること。
［入院・外来別診療実日数］
(外来診療実日数)
12 月分
日間
(入院診療実日数)
12 月分
日間
3
年
月
日
令和６年能登半島地震にかかる災害による被災に関する概算による診療報酬請求に関する届出書
(令和５年 12 月診療分)
保険医療機関コード・薬局コード・ステーションコード
令和６年能登半島地震にかかる災害による被災に関する概算による診療報酬の請求を行いた
いので、次のように届け出ます。
令和
保険医療機関等の
所在地 及び 名称 ：
開設者名・事業者氏名
審 査 支 払 機 関
：
殿
令和５年 12 月の診療実日数を記入すること。
［入院・外来別診療実日数］
(外来診療実日数)
12 月分
日間
(入院診療実日数)
12 月分
日間
3
年
月
日