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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（調剤） (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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（別紙様式１－１）
患者の服薬状況等に係る情報提供書
情報提供先保険医療機関名
担当医
科
殿
令和
年
月
日
情報提供元保険薬局の所在地及び名称
電
話
（ＦＡＸ）
保険薬剤師氏名
患者氏名
性別（男・女） 生年月日
年
月
日生（
歳）
住所
電話番号
以下のとおり、情報提供いたします。
情報提供の概要：
１
処方薬の情報
薬剤名等：
２
併用薬剤等（要指導・一般用医薬品、医薬部外品、いわゆる健康食品を含む。）の情報
薬剤名等：
３
処方薬剤の服用状況（アドヒアランス及び残薬等）及びそれに対する指導に関する情報
４
患者、家族又は介護者からの情報（副作用のおそれがある症状及び薬剤服用に係る意向等）
５
薬剤に関する提案
６
その他
［記載上の注意］
１
必要がある場合には、続紙に記載して添付すること。
２
わかりやすく記入すること。
３
必要な場合には、手帳又は処方箋等の写しを添付すること。
印
患者の服薬状況等に係る情報提供書
情報提供先保険医療機関名
担当医
科
殿
令和
年
月
日
情報提供元保険薬局の所在地及び名称
電
話
（ＦＡＸ）
保険薬剤師氏名
患者氏名
性別（男・女） 生年月日
年
月
日生（
歳）
住所
電話番号
以下のとおり、情報提供いたします。
情報提供の概要：
１
処方薬の情報
薬剤名等：
２
併用薬剤等（要指導・一般用医薬品、医薬部外品、いわゆる健康食品を含む。）の情報
薬剤名等：
３
処方薬剤の服用状況（アドヒアランス及び残薬等）及びそれに対する指導に関する情報
４
患者、家族又は介護者からの情報（副作用のおそれがある症状及び薬剤服用に係る意向等）
５
薬剤に関する提案
６
その他
［記載上の注意］
１
必要がある場合には、続紙に記載して添付すること。
２
わかりやすく記入すること。
３
必要な場合には、手帳又は処方箋等の写しを添付すること。
印