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診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）様式（調剤） (6 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html |
| 出典情報 | 診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）（3／5）《厚生労働省》 |
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（別添様式３）
患者の重複投薬等に係る報告書
情報提供先保険医療機関名
担当医
科
殿
令和
年
月
日
情報提供元保険薬局の所在地及び名称
電
話
（ＦＡＸ）
保険薬剤師氏名
印
患者氏名
性別（男・女） 生年月日
年
月
日生（
歳）
住所
電話番号
以下のとおり、重複投薬等の状況について報告いたします。
１
受診中の医療機関、診療科等に関する情報
番号
保険医療機関名
診療科
処方医の氏名
１
２
３
２
現在服用中の薬剤の一覧
※用法・用量を参照すべき場合等については、必要に応じて手帳等の写しを添付
薬効分類又は効能・効果
医薬品名（先発医薬品名）
服用開始時期
「１」の処方医
療機関の番号
患者の重複投薬等に係る報告書
情報提供先保険医療機関名
担当医
科
殿
令和
年
月
日
情報提供元保険薬局の所在地及び名称
電
話
（ＦＡＸ）
保険薬剤師氏名
印
患者氏名
性別（男・女） 生年月日
年
月
日生（
歳）
住所
電話番号
以下のとおり、重複投薬等の状況について報告いたします。
１
受診中の医療機関、診療科等に関する情報
番号
保険医療機関名
診療科
処方医の氏名
１
２
３
２
現在服用中の薬剤の一覧
※用法・用量を参照すべき場合等については、必要に応じて手帳等の写しを添付
薬効分類又は効能・効果
医薬品名（先発医薬品名）
服用開始時期
「１」の処方医
療機関の番号