（記入様式（寄附金等受取））４／４

※上記１３社以外で、調査審議されるワクチンと同じ効能・効果を有する製品が薬事分科会等において
審議され又は市場に流通される前にあり、当該製品を開発している企業から寄附金・契約金等の受取
がある場合は、以下に記入してください（例：塩野義製薬株式会社、アンジェス株式会社、
株式会社IDファーマ、ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社、株式会社UMNファーマ、
タカラバイオ株式会社等）。
（受取がない場合でも「現職」及び「氏名」の欄は必ず記入してください。）

企業名：

→ 受取の有無：

有り

無し

受取有りの場合、最も多い寄附金・契約金等を受け取った年度
当該年度における受取額
令和４年度
５０万円以下
令和５年度
５０万円超～５００万円以下
令和６年度
５００万円超
【受取額の内訳】
寄附金（奨学寄付金含む）
研究契約金
コンサルタント料・指導料
特許権・特許使用料・商標権による報酬
講演料
原稿執筆料
当該企業の株式
その他（
)
企業名：

→ 受取の有無：

有り

無し

受取有りの場合、最も多い寄附金・契約金等を受け取った年度
当該年度における受取額
令和４年度
５０万円以下
令和５年度
５０万円超～５００万円以下
令和６年度
５００万円超
【受取額の内訳】
寄附金（奨学寄付金含む）
研究契約金
コンサルタント料・指導料
特許権・特許使用料・商標権による報酬
講演料
原稿執筆料
当該企業の株式
その他（
)

令和6年5月17日
現 職

第一三共株式会社日本事業ユニット ワクチン事業本部ワクチン日本事業部管理グループ長

二階堂 千恵

氏 名
〒１００－８９１６

東京都千代田区霞が関１－２－２

厚生労働省 健康・生活衛生局 感染症対策部 予防接種課 予防接種・ワクチン分科会研究開発及び生産・流通部会
季節性インフルエンザワクチン及び新型コロナワクチンの製造株について検討する小委員会 担当 宛

電話 ０３（５２５３）１１１１（代表，内線２３７４）
０３（３５９５）３２８７（健康・生活衛生局感染症対策部予防接種課直通）
ＦＡＸ ０３（３５０２）３０９９（健康・生活衛生局感染症対策部予防接種課ＦＡＸ）