令和５年度事業において使用したチェックリスト
取扱注意

緊急避妊薬（ECＰ）販売に係るチェックリスト
来局前電話連絡 □あり □なし
来局日時
年
月

ID

薬剤師名：
日

AM・ＰＭ

時

分

歳 確認書類 □健康保険証 □運転免許証 □マイナンバーカード □その他の公的書類
□ 16 歳未満 → 販売不可 （産婦人科医受診）
□ 16～17 歳 → 本人及び保護者の研究参加同意が必要

年齢

経過時間
ＵＰＳＩの
状況

□ 72 時間超 → 販売不可 （産婦人科医受診）

□ 72 時間以内

□ 低用量ピル飲み忘れ
□ 避妊なし □ その他
□ なし
□ 不明

UPSI となった理由
性暴力の可能性

□ あり

□ コンドームの脱落/破損/不適切な使用
□ 不明
→ いずれも適切な指導を実施

→ ワンストップ支援センターに関する情報提供 （連絡先カードを渡す）

最終月経の１つ前の月経以降、今回よりも前の性交

妊娠の
可能性

□ あり

□ なし

最終月経開始日
から来局日まで

□ 周期整で通常の周期内
□ 周期不整で最短周期内 □左に該当しない

最終月経の量・
期間

□ 通常どおり

最終月経以降、
今回より前の UPSI

□ なし

□ 期間が短かった
□ 経血量が少なかった

□ あった（72 時間以内）

□ あった（72 時間超）

←ここが 「あり」 で、破線内に☑が
１つでもある場合は、妊娠の可能
性が否定できない。

→ 妊娠検査薬を希望しない・
検査陽性は、販売不可（産婦
人科医受診）
検査陰性でも受診勧奨（服用
後でもよい）

□ 禁忌に該当 （重篤な肝障害、 レボノルゲストレルで過敏症の既往、 妊娠中） → 販売不可（産婦人科医受診）
□ 該当しない

禁忌

アレルギー歴

□ あり → 成分名等：

□ なし

□ 心疾患、腎疾患（既往含む）、 肝障害（重度の肝障害は除く） →症状が増悪する可能性があることを説明
□ 重度の消化管障害又は消化管の吸収不良症候群である →ECP の効果が期待できないことがあることを説明
□ 授乳婦
→ ＥCP 服用後 24 時間は授乳しないよう説明
□ いずれも該当しない

慎重
投与

現在服用中の医薬品・食品
□ 以下に該当

→

ECP の効果が減弱する可能性があることを説明

抗けいれん薬（フェノバルビタール, フェニトイン, プリミドン, カルバマゼピン）,
HIV プロテアーゼ阻害薬（リトナビル）, 非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害剤（エファビレンツ）,
リファブチン, リファンピシン, セイヨウオトギリソウ（セント・ジョーンズ・ワート）含有食品

相互
作用

□ 抗凝固剤、フェニンジオンおよびワルファリン

→ 抗凝固剤の効果がかわることがあることを説明

□ 該当なし

性感染
症

□ リスクあり （下腹部痛、帯下の異常などより STD への不安） →１，２週間以内に産婦人科を受診するよう指導
□ 該当しない

異所性妊
娠、流産

□ リスクあり （下腹部の痛み、腟からの不正出血）
□ 該当しない

低用量ピル服用歴

その他

緊急避妊歴
妊娠・出産歴
産婦人科受診歴

販売可否判断

□ なし
□ 不明
□ あり 直近の服用期間 （
年
月 ～
年
月 ・ 現在 ）
→ 避妊が今後も必要な場合は確実な避妊法の情報提供
□ なし
□ 不明
□ ECP 服用歴あり → 服用回数
回 直近の服用時期
年
月
□ ＩＵＤ歴あり □ その他
□ 妊娠（
）回
□ 出産（
）回
□ 不明
→ 妊娠歴が多い場合：状況に配慮した上で確実な避妊法の情報提供
産婦人科の受診経験
□あり
□なし

日

□ 販売可
□ 販売可とするが、産婦人科受診が必要
（□ ECP の効果不良

□ 販売不可
必要となった事項

→ 産婦人科を必ず受診 （服用後でもよい）

□ 避妊指導が必須

□ 性感染症の可能性

→ 対応（具体的に）

□ 産婦人科医への紹介
□ 妊娠検査薬の使用
□ ワンストップ支援センターの情報提供
□ その他（具体的に）

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UPSI ：避妊せずにまたは適切かつ十分な避妊がなされなかった性交

□ その他）