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医療安全情報 No.215 (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://jcqhc.or.jp/wp-content/uploads/2024/10/anzen_20241015.pdf |
| 出典情報 | 医療安全情報 No.215（10／15）《日本医療機能評価機構》 |
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医療事故情報収集等事業
医療安全情報
2024年10月
215
No.
食事中止時の
インスリン投与による低血糖
食事が中止となった患者に、食事摂取時と同じ量の
インスリンを投与したことにより、低血糖をきたした
事例が報告されています。
2016年1月1日〜2024年8月31日に７件の事例が報告されています。この情報は、第60回
報告書
「分析テーマ」
で取り上げた内容をもとに作成しました。
報告された事例の主な背景
指示出し
指示受け
・医師は、食事中止の指示は出したが、インスリン投与中止の指示を出していなかった。
※複数事例で報告あり。
・看護師は、指示書のインスリン投与の指示を見たが、「食事中止時 インスリンスキップ」は
見ていなかった。
事例のイメージ
【指示】
ノボラピッド注
朝20単位、昼10単位、夕10単位
本日検査
食止め
本日
食止 検査
め
医療安全情報
2024年10月
215
No.
食事中止時の
インスリン投与による低血糖
食事が中止となった患者に、食事摂取時と同じ量の
インスリンを投与したことにより、低血糖をきたした
事例が報告されています。
2016年1月1日〜2024年8月31日に７件の事例が報告されています。この情報は、第60回
報告書
「分析テーマ」
で取り上げた内容をもとに作成しました。
報告された事例の主な背景
指示出し
指示受け
・医師は、食事中止の指示は出したが、インスリン投与中止の指示を出していなかった。
※複数事例で報告あり。
・看護師は、指示書のインスリン投与の指示を見たが、「食事中止時 インスリンスキップ」は
見ていなかった。
事例のイメージ
【指示】
ノボラピッド注
朝20単位、昼10単位、夕10単位
本日検査
食止め
本日
食止 検査
め