医療事故情報収集等事業

医療安全情報 No.215 2024年10月

食事中止時のインスリン投与による低血糖
事例1

外科に入院中の患者に、糖尿病内科の指示でノボラピッド注を朝20単位−昼10単位−夕10単位

投与していた。当日午後に造影CT検査が予定され、昼食中止の指示が出たが、
インスリン中止の

指示は出ていなかった。看護師は昼分のノボラピッド注10単位を投与した。その後、患者に冷汗、
振戦が出現し、血糖値を測定すると60mg/dLになっていた。

事例２

患者に当日朝から食事中止の指示が出ていた。看護師は、昼の血糖値を測定し、指示書の
「ヒュー

マログ注ミリオペン9単位投与」
の記載を見て、患者にヒューマログ注を投与した。その後、記録する
際に再度指示書を確認したところ、
「食事中止時ヒューマログ注スキップ」
の記載に気付いた。 患者

の血糖値を測定すると55mg/dLになっていた。

事例が発生した医療機関の取り組み

●医師は、患者の食事の指示に合ったインスリンの指示を出す。
●看護師は、患者の食事中止時はインスリンの指示が変更される可能性を
考慮し、指示を確認する。
●食事中止時は、インスリンの投与に関する情報を医療者間で共有し、
患者にも説明する。
上記は一例です。自施設に合った取り組みを検討してください。

※この医療安全情報は、医療事故情報収集等事業
（厚生労働省補助事業）
において収集された事例をもとに、本事業の一環として総合評価部会
委員の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。本事業の趣旨等の詳細については、本事業ホームページ
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