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資料３－５ 施設調査票案（歯科診療所） (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_48064.html |
| 出典情報 | 歯科医療提供体制等に関する検討会（第10回 12／25）《厚生労働省》 |
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施設調査票案（歯科診療所）
問番
1
2
3
枝番
1
2
回答方式
記述
単一回答
3
数値
4
5
数値
単一回答
6
単一回答
7
単一回答
8
9
10
数値
数値
数値
11
数値
1
数値
2
複数回答
3
単一回答
4
数値
5
単一回答
6
数値
1
複数回答
2
数値
選択肢（単位）
設問
貴施設の郵便番号についてお答えください。
貴施設の開設主体当てはまるものを１つ選んでください。
郵便番号
1 個人
2 医療法人
3 国
4 公的医療機関（都道府県）
5 公的医療機関（市町村）
6 社会保険関係団体
7 公益法人
8 学校法人
9 社会福祉法人
10 医療生協
11 株式会社
12 その他（自由記述）
【開設主体が法人である施設の場合】
法人内もしくはグループ法人内に所属する貴施設を含む歯科診療所の合計数をお答えください。
施設数
貴施設の開設時期をご記入ください。
yyyy年mm月
歯科医師臨床研修施設の指定の状況について、当てはまるものをお答えください。
1 ある
2 ない
在宅療養支援歯科診療所の届出について、当てはまるものをお答えください。
1 ある
2 ない
口腔管理体制強化加算の届出について、当てはまるものをお答えください。
1 ある
2 ない
貴施設の歯科診療台数をご記入ください。
台
貴施設の歯科衛生士が使用する専用ユニット数をご記入ください。
台
貴施設の患者数（●年●月分）についてお伺いします。
貴施設の患者数
（述べ）人
うち、保険診療の患者数
（述べ）人
うち、保険外診療の患者数
（述べ）人
貴施設の患者数のうち、訪問歯科診療を実施した患者数
（述べ）人
口腔機能管理・口腔衛生管理の実施した患者数
（述べ）人
１日当たりの平均患者数
人
貴施設の患者数のうち、主な診療内容（●年●月分）についてお伺いします。
歯科補綴治療
（述べ）人
歯科保存・歯内治療
（述べ）人
歯周病治療
（述べ）人
智歯抜歯等の口腔外科治療、外来小手術
（述べ）人
インプラント埋入手術
（述べ）人
歯科矯正治療
（述べ）人
摂食嚥下リハビリテーション
（述べ）人
有病者等、全身管理科の歯科治療が必要な患者の治療
（述べ）人
静脈内鎮静法、全身麻酔（日帰り）による歯科治療
（述べ）人
周術期等口腔機能管理
（述べ）人
障害児（者）の歯科治療
（述べ）人
訪問歯科診療
（述べ）人
（夜間）救急対応
（述べ）人
その他
（述べ）人
貴施設に勤務されている歯科医師数についてお伺いします。
男性歯科医師数（常勤、実人員）
人
女性歯科医師数（常勤、実人員）
人
男性歯科医師数（非常勤、実人員）
人
女性歯科医師数（非常勤、実人員）
人
男性歯科医師数（非常勤、常勤換算）
人
女性歯科医師数（非常勤、常勤換算）
人
男性歯科医師数（臨床研修歯科医師、実人員）
人
女性歯科医師数（臨床研修歯科医師、実人員）
人
貴施設で勤務されている非常勤の歯科医師の主たる勤務先について、当てはまるものを全て選んでください。
1 大学・大学病院
2 大学病院以外の病院
3 他の歯科診療所
4 その他
5 貴施設以外なし
貴施設では法人内もしくは関係する歯科診療所間で、休暇や家庭の都合等でスタッフが足りない場合、必要に応じ
1 はい
て歯科医師の派遣を行っていますか。当てはまるものを１つ選んでください。
2 いいえ
3 派遣を行い合えるような関連施設はない
貴施設に勤務されている専門職数についてお伺いします。
歯科衛生士数（常勤、実人員）
人
歯科衛生士数（非常勤、実人員）
人
歯科技工士数（常勤、実人員）
人
歯科技工士数（非常勤、実人員）
人
看護職員数（常勤、実人員）
人
看護職員数（非常勤、実人員）
人
言語聴覚士数（常勤、実人員）
人
言語聴覚士数（非常勤、実人員）
人
管理栄養士数（常勤、実人員）
人
管理栄養士数（非常勤、実人員）
人
その他（常勤、実人員）
人
その他（非常勤、実人員）
人
貴施設では法人内もしくは関係する歯科診療所間で、休暇や家庭の都合等でスタッフが足りない場合、必要に応じ
1 はい
て歯科衛生士の派遣を行っていますか。当てはまるものを１つ選んでください。
2 いいえ
3 派遣を行い合えるような関連施設はない
昨年度１年間において、採用・離職した歯科衛生士数についてお伺いします。
常勤歯科衛生士数（採用者数）
人
非常勤歯科衛生士数（採用者数）
人
常勤歯科衛生数（離職者数）
人
非常勤歯科衛生士（離職者数）
人
1 保育園のお迎えや夕食づくりなどが可能な勤務時間の設定
貴施設において、現在実施されている仕事と家庭生活とを両立しながら働き続けるための取り組みに当てはまる
ものを全て選んでください。
2 完全休日の設定
3 勤務時間インターバル制度の導入
4 有給休暇の取得促進
5 時間外業務の縮減
6 育児休業制度
7 保育料の費用補助
8 施設内保育所・託児所の設置
9 育児に関する研修やセミナーの実施
10 介護休業制度
11 介護サービスの費用補助
12 育児・介護休業の取得や短時間勤務等が昇給・昇進に影響しない仕組み
13 必要時に勤務を交替してくれる人員の確保
14 短時間勤務の推進
15 その他（自由記述）
16 特になし
問3-1で「8 施設内保育所・託児所の設置」と回答した場合にお答えください。
貴施設の保育所または託児所の平日の保育時間をお答えください。
n時m分～n時m分
1
問番
1
2
3
枝番
1
2
回答方式
記述
単一回答
3
数値
4
5
数値
単一回答
6
単一回答
7
単一回答
8
9
10
数値
数値
数値
11
数値
1
数値
2
複数回答
3
単一回答
4
数値
5
単一回答
6
数値
1
複数回答
2
数値
選択肢（単位）
設問
貴施設の郵便番号についてお答えください。
貴施設の開設主体当てはまるものを１つ選んでください。
郵便番号
1 個人
2 医療法人
3 国
4 公的医療機関（都道府県）
5 公的医療機関（市町村）
6 社会保険関係団体
7 公益法人
8 学校法人
9 社会福祉法人
10 医療生協
11 株式会社
12 その他（自由記述）
【開設主体が法人である施設の場合】
法人内もしくはグループ法人内に所属する貴施設を含む歯科診療所の合計数をお答えください。
施設数
貴施設の開設時期をご記入ください。
yyyy年mm月
歯科医師臨床研修施設の指定の状況について、当てはまるものをお答えください。
1 ある
2 ない
在宅療養支援歯科診療所の届出について、当てはまるものをお答えください。
1 ある
2 ない
口腔管理体制強化加算の届出について、当てはまるものをお答えください。
1 ある
2 ない
貴施設の歯科診療台数をご記入ください。
台
貴施設の歯科衛生士が使用する専用ユニット数をご記入ください。
台
貴施設の患者数（●年●月分）についてお伺いします。
貴施設の患者数
（述べ）人
うち、保険診療の患者数
（述べ）人
うち、保険外診療の患者数
（述べ）人
貴施設の患者数のうち、訪問歯科診療を実施した患者数
（述べ）人
口腔機能管理・口腔衛生管理の実施した患者数
（述べ）人
１日当たりの平均患者数
人
貴施設の患者数のうち、主な診療内容（●年●月分）についてお伺いします。
歯科補綴治療
（述べ）人
歯科保存・歯内治療
（述べ）人
歯周病治療
（述べ）人
智歯抜歯等の口腔外科治療、外来小手術
（述べ）人
インプラント埋入手術
（述べ）人
歯科矯正治療
（述べ）人
摂食嚥下リハビリテーション
（述べ）人
有病者等、全身管理科の歯科治療が必要な患者の治療
（述べ）人
静脈内鎮静法、全身麻酔（日帰り）による歯科治療
（述べ）人
周術期等口腔機能管理
（述べ）人
障害児（者）の歯科治療
（述べ）人
訪問歯科診療
（述べ）人
（夜間）救急対応
（述べ）人
その他
（述べ）人
貴施設に勤務されている歯科医師数についてお伺いします。
男性歯科医師数（常勤、実人員）
人
女性歯科医師数（常勤、実人員）
人
男性歯科医師数（非常勤、実人員）
人
女性歯科医師数（非常勤、実人員）
人
男性歯科医師数（非常勤、常勤換算）
人
女性歯科医師数（非常勤、常勤換算）
人
男性歯科医師数（臨床研修歯科医師、実人員）
人
女性歯科医師数（臨床研修歯科医師、実人員）
人
貴施設で勤務されている非常勤の歯科医師の主たる勤務先について、当てはまるものを全て選んでください。
1 大学・大学病院
2 大学病院以外の病院
3 他の歯科診療所
4 その他
5 貴施設以外なし
貴施設では法人内もしくは関係する歯科診療所間で、休暇や家庭の都合等でスタッフが足りない場合、必要に応じ
1 はい
て歯科医師の派遣を行っていますか。当てはまるものを１つ選んでください。
2 いいえ
3 派遣を行い合えるような関連施設はない
貴施設に勤務されている専門職数についてお伺いします。
歯科衛生士数（常勤、実人員）
人
歯科衛生士数（非常勤、実人員）
人
歯科技工士数（常勤、実人員）
人
歯科技工士数（非常勤、実人員）
人
看護職員数（常勤、実人員）
人
看護職員数（非常勤、実人員）
人
言語聴覚士数（常勤、実人員）
人
言語聴覚士数（非常勤、実人員）
人
管理栄養士数（常勤、実人員）
人
管理栄養士数（非常勤、実人員）
人
その他（常勤、実人員）
人
その他（非常勤、実人員）
人
貴施設では法人内もしくは関係する歯科診療所間で、休暇や家庭の都合等でスタッフが足りない場合、必要に応じ
1 はい
て歯科衛生士の派遣を行っていますか。当てはまるものを１つ選んでください。
2 いいえ
3 派遣を行い合えるような関連施設はない
昨年度１年間において、採用・離職した歯科衛生士数についてお伺いします。
常勤歯科衛生士数（採用者数）
人
非常勤歯科衛生士数（採用者数）
人
常勤歯科衛生数（離職者数）
人
非常勤歯科衛生士（離職者数）
人
1 保育園のお迎えや夕食づくりなどが可能な勤務時間の設定
貴施設において、現在実施されている仕事と家庭生活とを両立しながら働き続けるための取り組みに当てはまる
ものを全て選んでください。
2 完全休日の設定
3 勤務時間インターバル制度の導入
4 有給休暇の取得促進
5 時間外業務の縮減
6 育児休業制度
7 保育料の費用補助
8 施設内保育所・託児所の設置
9 育児に関する研修やセミナーの実施
10 介護休業制度
11 介護サービスの費用補助
12 育児・介護休業の取得や短時間勤務等が昇給・昇進に影響しない仕組み
13 必要時に勤務を交替してくれる人員の確保
14 短時間勤務の推進
15 その他（自由記述）
16 特になし
問3-1で「8 施設内保育所・託児所の設置」と回答した場合にお答えください。
貴施設の保育所または託児所の平日の保育時間をお答えください。
n時m分～n時m分
1