施設調査票案（歯科診療所）
問番
4

枝番
1

2

回答方式
数値

数値

設問
貴施設において、昨年度1年間に以下の休業・勤務形態を取得・実施した歯科医師の人数についてお伺いします。

-

-

産前・産後休業を取得（女性）
育児休業を取得（男性）
育児休業を取得（女性）
介護休業を取得（男性）
介護休業を取得（女性）
短時間勤務を実施（男性）
短時間勤務を実施（女性）
貴施設において、昨年度1年間に以下の休業・勤務形態を取得・実施した歯科衛生士の人数についてお伺いします。 -

人
人
人
人
人
人
人
-

産前・産後休業を取得
育児休業を取得
介護休業を取得
短時間勤務を実施
貴施設において歯科地域医療への貢献の観点で実施されていることのうち、当てはまるものを全て選んでくださ
い。

5

1

複数回答

6

1

単一回答

貴施設では、歯科医師の時間外労働に係る労働基準法の36協定を締結していますか。当てはまるものをお答えく
ださい。

2

単一回答

問6-1で「1 締結している」と回答した場合にお答えください。
貴施設では、労働基準法の36協定の特別条項での勤務時間延長を設定されていますか。当てはまるものをお答え
ください。

3

単一回答

貴施設では、歯科衛生士の時間外労働に係る労働基準法の36協定を締結していますか。当てはまるものをお答え
ください。

4

単一回答

問6-3で「1 締結している」と回答した場合にお答えください。
貴施設では、労働基準法の36協定の特別条項での勤務時間延長を設定されていますか。当てはまるものをお答え
ください。

5

複数回答

1
2
1
2
3
4
5
6

記述
記述
数値
数値
数値
数値
数値
数値

7
8

選択肢（単位）

現在、貴施設では次に示すような問題に直面していますか。当てはまるものを全て選んでください。

歯科医師の働き方についてのご意見をご自由にご記入ください。
歯科衛生士不足についてのご意見や取り組みなどをご自由にご記入ください。
貴施設において、発注している歯科技工所の数をお答えください。
上記のうち、県外に発注している歯科技工所の数をお答えください。
●月中で、保険診療における歯科技工士（院外）との連携回数をお答えください。
●月中で、保険診療における歯科技工士（院内）との連携回数をお答えください。
●月中で、自由診療における歯科技工士（院外）との連携回数をお答えください。
●月から●月の間で、自由診療における歯科技工士（院内）との連携回数をお答えください。

2

人
人
人
人
1 患者・住民向けの講演会
2 自治体の健診等の受け入れ
3 医療・介護職向けの講演会
4 地域ケア会議等の出席
5 訪問歯科診療
6 介護認定審査会の出席
7 健診・予防活動への歯科医師・歯科衛生士の派遣（学校歯科含む）
8 僻地・島しょ部への歯科医師・歯科衛生士の派遣
9 その他（自由記述）
10 特になし
1 締結している
2 現在は締結していないが、近々締結する予定である
3 該当しないため、締結の予定はない
4 36協定についてよく知らない
5 その他（自由記述）
1 設定している
2 現在は設定していないが近々設定予定である
3 該当しないため設定予定はない
4 その他（自由記述）
1 締結している
2 現在は締結していないが、近々締結する予定である
3 該当しないため、締結の予定はない
4 36協定についてよく知らない
5 その他（自由記述）
1 設定している
2 現在は設定していないが近々設定予定である
3 該当しないため設定予定はない
4 その他（自由記述）
現在の院長が退職したいと考えているが、院長として診療所を引き継いでくれる
1
歯科医師が見つからない
2 常勤として働いてくれる歯科医師を募集しているが、見つからない
3 非常勤として働いてくれる歯科医師を募集しているが、見つからない
4 常勤として働いてくれる歯科衛生士を募集しているが、見つからない
5 非常勤として働いてくれる歯科衛生士を募集しているが、見つからない
6 上記のような問題には直面していない
自由記述
自由記述
箇所
箇所
回
回
回
回