施設調査票案（就業歯科技工士が１人の歯科技工所）
問番

枝番

回答方式

1

1

単一回答

2
2

選択肢（単位）

設問
貴施設の所在都道府県をお答えください。

都道府県

記述

歯科技工所名をお答えください。

自由記述

3

数値

開設年をご記入ください

年（西暦）

1

単一回答

開業前の所属・勤務先について当てはまるものを１つ選んでください。

1 歯科技工所（管理者）
2 歯科技工所（勤務者）
3 歯科診療所（企業内診療所含む）
4 病院
5 歯科技工士学校（学生）
6 その他（記述）

3

1

数値

1日の平均営業時間についてお答えください。

時間

4

1

数値

1日の平均就労時間についてお答えください。

時間

5

1

単一回答

歯科技工指示書をどのように保管していますか。当てはまるものを１つ選んでください。

1 紙媒体（手書き）
2 電子媒体（紙媒体のスキャン）
3 紙媒体と電子媒体の併用

2

単一回答

歯科技工録をどのように作成していますか。当てはまるものを１つ選んでください。

1 紙媒体（手書き）
2 電子媒体（デジタル）
3 紙媒体と電子媒体の併用
4 作成していない

3

単一回答

貴歯科技工所で作成する補綴物等の製作体制について当てはまるものを１つ選んでください。

1 全患者を一人で担当
2 患者毎に分担
3 作業工程ごとに分担
4 その他

6

1

数値

数値

数値

数値

数値

数値

数値

数値

数値

数値

数値

数値

貴歯科技工所が直接受注・製作する次の補綴物等についてお伺いします。
コア（金属）
保険分●月（1か月間）の受注個数

●個

自費分●月（1か月間）の製作個数

●個

コア(ファイバーコア）
保険分●月（1か月間）の受注個数

●個

自費分●月（1か月間）の製作個数

●個

インレー
保険分●月（1か月間）の受注個数

●個

自費分●月（1か月間）の製作個数

●個

クラウン
保険分●月（1か月間）の受注個数

●個

自費分●月（1か月間）の製作個数※メタル・ハイブリッド・ジルコニアを含む

●個

前装冠
保険分●月（1か月間）の受注個数

●個

自費分●月（1か月間）の製作個数

●個

ポンティック（複雑さを問わず）
保険分●月（1か月間）の受注個数

●個

自費分●月（1か月間）の製作個数

●個

CAD/CAM冠
保険分●月（1か月間）の受注個数

●個

自費分●月（1か月間）の製作個数

●個

CAD/CAMインレー
保険分●月（1か月間）の受注個数

●個

自費分●月（1か月間）の製作個数

●個

有床義歯（保険区分を問わず）
保険分●月（1か月間）の受注個数

●個

自費分●月（1か月間）の製作個数

●個

有床義歯
保険分●月（1か月間）の受注個数

●個

自費分●月（1か月間）の製作個数
インプラント（アバットメント）
※上部構造はクラウン・義歯（自費）にご回答ください。
●月（1か月間）の製作個数

●個

●個

矯正装置等（アライナー・模型等を含む）（形状等を問わず）
●月（1か月間）の製作個数

数値

数値

●個

口腔内装置（サージカルガイド・マウスピース・スプリント等を含む）
保険分●月（1か月間）の受注個数

●個

自費分●月（1か月間）の製作個数

●個

その他
保険分●月（1か月間）の受注個数

●個

自費分●月（1か月間）の製作個数

●個

1