よむ、つかう、まなぶ。
医療安全情報 No.218 (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_218.pdf |
| 出典情報 | 医療安全情報 No.218（1／15）《日本医療機能評価機構》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
医療事故情報収集等事業
医療安全情報
2025年1月
218
No.
X線画像確認時の
経鼻栄養チューブ誤挿入の見落とし
経鼻栄養チューブを挿入した後にX線画像を確認した
が、誤挿入に気付かなかった事例が報告されています。
2016年1月1日〜2024年11月30日に30件の事例が報告されています。
この情報は、
第77回
報告書
「再発・類似事例の分析」
で取り上げた内容をもとに作成しました。
※第77回報告書p.77には胃管が誤挿入されているX線画像を掲載していますので参考にしてください
Ｘ線画像による経鼻栄養チューブの走行確認のポイント
経鼻栄養
チューブ
気管分岐部
気管分岐部を越えても
脊椎に沿って
走行しているか？
ほぼ正中で
横隔膜
胃泡
横隔膜を越えているか？
先端は左横隔膜下で
胃内に存在しているか？
◆医療安全情報No.121「経鼻栄養チューブの誤挿入」は、経鼻栄養チューブを誤って気道に挿入していたが、気泡音の聴取のみで
胃内にチュ ーブが入ったと判断し、栄養剤や内服薬を注入した事例が対象です。
医療安全情報
2025年1月
218
No.
X線画像確認時の
経鼻栄養チューブ誤挿入の見落とし
経鼻栄養チューブを挿入した後にX線画像を確認した
が、誤挿入に気付かなかった事例が報告されています。
2016年1月1日〜2024年11月30日に30件の事例が報告されています。
この情報は、
第77回
報告書
「再発・類似事例の分析」
で取り上げた内容をもとに作成しました。
※第77回報告書p.77には胃管が誤挿入されているX線画像を掲載していますので参考にしてください
Ｘ線画像による経鼻栄養チューブの走行確認のポイント
経鼻栄養
チューブ
気管分岐部
気管分岐部を越えても
脊椎に沿って
走行しているか？
ほぼ正中で
横隔膜
胃泡
横隔膜を越えているか？
先端は左横隔膜下で
胃内に存在しているか？
◆医療安全情報No.121「経鼻栄養チューブの誤挿入」は、経鼻栄養チューブを誤って気道に挿入していたが、気泡音の聴取のみで
胃内にチュ ーブが入ったと判断し、栄養剤や内服薬を注入した事例が対象です。