よむ、つかう、まなぶ。
医療安全情報 No.218 (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_218.pdf |
| 出典情報 | 医療安全情報 No.218（1／15）《日本医療機能評価機構》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
医療事故情報収集等事業
医療安全情報 No.218 2025年1月
X線画像確認時の経鼻栄養チューブ誤挿入の見落とし
事例1
医師Aは、ICUで治療中の患者の経鼻栄養チューブを入れ替えた。挿入後、医師Aと医師Bはポータ
ブルX線撮影装置のディスプレイで画像を確認したが、経鼻栄養チューブの先端は胃内にあると
誤って判断した。看護師が内服薬と栄養剤を注入したところ、患者の呼吸状態が悪化した。医師C
が気管支鏡を行ったところ、経鼻栄養チューブが気管に挿入されていたことがわかった。
事例２
嚥下障害のある患者に経管栄養を開始することになり、看護師が経鼻栄養チューブを挿入した。
その後、医師AはX線画像を確認したが、経鼻栄養チューブの先端の位置は適切であると誤って
判断した。 看護師が内服薬と栄養剤を注入したところ、患者の呼吸状態が悪化した。医師Bが経鼻
栄養チューブ挿入後のX線画像を確認したところ、経鼻栄養チューブが肺に挿入されていたことが
わかった。
事例が発生した医療機関の取り組み
●X線画像による経鼻栄養チューブの走行確認のポイントをまとめ、職員
に周知する。
●経鼻栄養チューブ挿入後のX線画像の確認は、先端の位置だけでなく
走行確認のポイントに沿って行う。
上記は一例です。自施設に合った取り組みを検討してください。
※この医療安全情報は、医療事故情報収集等事業
（厚生労働省補助事業）
において収集された事例をもとに、本事業の一環として総合評価部会
委員の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。本事業の趣旨等の詳細については、本事業ホームページ
をご覧ください。https://www.med-safe.jp/
※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、
その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。
公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0252
（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253
（直通）
https://www.med-safe.jp/
医療安全情報 No.218 2025年1月
X線画像確認時の経鼻栄養チューブ誤挿入の見落とし
事例1
医師Aは、ICUで治療中の患者の経鼻栄養チューブを入れ替えた。挿入後、医師Aと医師Bはポータ
ブルX線撮影装置のディスプレイで画像を確認したが、経鼻栄養チューブの先端は胃内にあると
誤って判断した。看護師が内服薬と栄養剤を注入したところ、患者の呼吸状態が悪化した。医師C
が気管支鏡を行ったところ、経鼻栄養チューブが気管に挿入されていたことがわかった。
事例２
嚥下障害のある患者に経管栄養を開始することになり、看護師が経鼻栄養チューブを挿入した。
その後、医師AはX線画像を確認したが、経鼻栄養チューブの先端の位置は適切であると誤って
判断した。 看護師が内服薬と栄養剤を注入したところ、患者の呼吸状態が悪化した。医師Bが経鼻
栄養チューブ挿入後のX線画像を確認したところ、経鼻栄養チューブが肺に挿入されていたことが
わかった。
事例が発生した医療機関の取り組み
●X線画像による経鼻栄養チューブの走行確認のポイントをまとめ、職員
に周知する。
●経鼻栄養チューブ挿入後のX線画像の確認は、先端の位置だけでなく
走行確認のポイントに沿って行う。
上記は一例です。自施設に合った取り組みを検討してください。
※この医療安全情報は、医療事故情報収集等事業
（厚生労働省補助事業）
において収集された事例をもとに、本事業の一環として総合評価部会
委員の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。本事業の趣旨等の詳細については、本事業ホームページ
をご覧ください。https://www.med-safe.jp/
※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、
その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。
公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0252
（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253
（直通）
https://www.med-safe.jp/