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総－４－１令和５年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況 (6 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_49588.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第603回 1／29）《厚生労働省》 |
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10．保険医療機関等の取消等に係る主な事例
【医科】
保険医療
機関等名
（神奈川県）
一般社団法人日本厚生団 長津田厚生総合病院
不正の区分
その他の請求
不正の
内容等
【令和６年３月１日指定取消】
（返還金額 精査中）
１． 監査に至った経緯
情報提供により個別指導及び適時調査を実施したところ、これまで当該病院が行った一般病棟入院
基本料１０対１の施設基準の届出について、実際には施設基準の要件を満たしていないにもかかわら
ず虚偽の内容を記載して届出していた疑義が生じ、個別指導及び適時調査を中断した。
当該病院に対して、保存している看護職員の勤務表の提出を指示し、その内容を精査したところ、病
棟では勤務していない看護職員が病棟に勤務したとして記載されている月があることが確認された。
以上のことから、一般病棟入院基本料１０対１の施設基準の虚偽の届出とそれに伴う不正請求を行
っていた疑義が濃厚となったため個別指導を中止し、監査要綱の第３の２に該当するものとして平成
３０年６月１３日から令和３年１２月１０日まで計１１日間の監査を実施した。
２． 監査結果
・請求できない一般病棟入院基本料１０対１の診療報酬を不正に請求していた。
３． 処分等
令和６年３月１日 保険医療機関の指定取消
【歯科】
保険医療
機関等名
（岩手県）
松本歯科医院
不正の区分
架空請求、付増請求、振替請求、二重請求、その他の請求
【令和５年 10 月 17 日指定取消】
（返還金額 3,466 千円）
1.
不正の
内容等
※
監査に至った経緯
保険者から東北厚生局岩手事務所に対し、高額療養費の支給対象となる被保険者へ申請勧奨したと
ころ、高額療養費の支給対象となる月には松本歯科医院を受診していない等の情報が寄せられたとの
情報提供があった。
個別指導を実施したところ、診療内容に疑義が生じ、開設者及び管理者に質問するものの明確な回
答が得られなかったことから、個別指導を中断した。その後、歯科技工所調査及び患者調査を実施し、
その結果を踏まえ個別指導を再開したところ、不正請求を認める趣旨の発言があり、発言内容につい
て事実確認を行う必要があることから、個別指導を再度中断した。
歯科技工所調査を追加で実施したところ、診療内容及び診療報酬の請求に関して不正が強く疑われ
たことから、個別指導を中止し、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、令和４年 12 月
14 日から令和５年 6 月 1 日まで計 11 日間の監査を実施した。
１． 監査結果
・実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。
・実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。
・実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。
・実際に行った保険適用外である診療に係る費用を患者から受領しているにもかかわらず、同診療を
保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。
・クラウン・ブリッジ維持管理期間中のブリッジを製作・装着したにもかかわらず、別部位のレジン
前装金属冠を製作・装着したとして診療報酬を不正に請求していた。
・クラウン・ブリッジ維持管理期間中で保険請求できないブリッジを製作・装着したにもかかわらず、
全部金属冠と有床義歯を製作・装着したとして診療録に不実記載し、診療報酬を不正に請求していた。
・実際には保険適用外の局部義歯の調整を行ったにもかかわらず、保険適用の局部義歯の調整を行っ
たものとして、診療報酬を不正に請求していた。
３．処分等
令和５年 10 月 17 日 保険医療機関の指定取消、保険医の登録取消
指定取消処分（指定取消相当を含む）を行った保険医療機関等については、各地方厚生（支）
局のホームページにおいて公表している。
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【医科】
保険医療
機関等名
（神奈川県）
一般社団法人日本厚生団 長津田厚生総合病院
不正の区分
その他の請求
不正の
内容等
【令和６年３月１日指定取消】
（返還金額 精査中）
１． 監査に至った経緯
情報提供により個別指導及び適時調査を実施したところ、これまで当該病院が行った一般病棟入院
基本料１０対１の施設基準の届出について、実際には施設基準の要件を満たしていないにもかかわら
ず虚偽の内容を記載して届出していた疑義が生じ、個別指導及び適時調査を中断した。
当該病院に対して、保存している看護職員の勤務表の提出を指示し、その内容を精査したところ、病
棟では勤務していない看護職員が病棟に勤務したとして記載されている月があることが確認された。
以上のことから、一般病棟入院基本料１０対１の施設基準の虚偽の届出とそれに伴う不正請求を行
っていた疑義が濃厚となったため個別指導を中止し、監査要綱の第３の２に該当するものとして平成
３０年６月１３日から令和３年１２月１０日まで計１１日間の監査を実施した。
２． 監査結果
・請求できない一般病棟入院基本料１０対１の診療報酬を不正に請求していた。
３． 処分等
令和６年３月１日 保険医療機関の指定取消
【歯科】
保険医療
機関等名
（岩手県）
松本歯科医院
不正の区分
架空請求、付増請求、振替請求、二重請求、その他の請求
【令和５年 10 月 17 日指定取消】
（返還金額 3,466 千円）
1.
不正の
内容等
※
監査に至った経緯
保険者から東北厚生局岩手事務所に対し、高額療養費の支給対象となる被保険者へ申請勧奨したと
ころ、高額療養費の支給対象となる月には松本歯科医院を受診していない等の情報が寄せられたとの
情報提供があった。
個別指導を実施したところ、診療内容に疑義が生じ、開設者及び管理者に質問するものの明確な回
答が得られなかったことから、個別指導を中断した。その後、歯科技工所調査及び患者調査を実施し、
その結果を踏まえ個別指導を再開したところ、不正請求を認める趣旨の発言があり、発言内容につい
て事実確認を行う必要があることから、個別指導を再度中断した。
歯科技工所調査を追加で実施したところ、診療内容及び診療報酬の請求に関して不正が強く疑われ
たことから、個別指導を中止し、監査要綱の第３の１及び２に該当するものとして、令和４年 12 月
14 日から令和５年 6 月 1 日まで計 11 日間の監査を実施した。
１． 監査結果
・実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。
・実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。
・実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。
・実際に行った保険適用外である診療に係る費用を患者から受領しているにもかかわらず、同診療を
保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。
・クラウン・ブリッジ維持管理期間中のブリッジを製作・装着したにもかかわらず、別部位のレジン
前装金属冠を製作・装着したとして診療報酬を不正に請求していた。
・クラウン・ブリッジ維持管理期間中で保険請求できないブリッジを製作・装着したにもかかわらず、
全部金属冠と有床義歯を製作・装着したとして診療録に不実記載し、診療報酬を不正に請求していた。
・実際には保険適用外の局部義歯の調整を行ったにもかかわらず、保険適用の局部義歯の調整を行っ
たものとして、診療報酬を不正に請求していた。
３．処分等
令和５年 10 月 17 日 保険医療機関の指定取消、保険医の登録取消
指定取消処分（指定取消相当を含む）を行った保険医療機関等については、各地方厚生（支）
局のホームページにおいて公表している。
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