（保険薬局票）

ID番号:
令和6年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和6年度調査）

後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査 保険薬局票
※この保険薬局票は、保険薬局の開設者・管理者の方に、貴薬局における後発医薬品の使用状況やお考え等についてお伺いするものです。

＜ご回答方法＞
・あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。
・「※○は１つ」という質問については、あてはまる番号を１つだけ○で囲んでください。
・
（
）内には具体的な数値、用語等をご記入ください。
・
（
）内に数値を記入する設問で、該当なしは「０（ゼロ）
」を、わからない場合は「－」をご記入ください。
・数値を入力する設問で、「小数点以下第１位まで」と記載されている場合は、小数点以下第２位を四捨五入してご記入くだ
さい。記載されていない場合は、整数をご記入下さい
・特に断りのない場合は、令和６年11月１日（金）現在の貴薬局の状況についてお答えください。
・災害に被災した等の事情により回答が困難な場合には事務局へご連絡くださいますようお願い申し上げます。

１．貴薬局の状況についてお伺いします（令和６年11月１日現在）
。
①所在地（都道府県）

（

②開設者 ※○は１つ

1. 会社

）都・道・府・県
2. 個人

3. その他

③貴薬局はどのような地域
に所在するとお考えです
1. 都市部（特別区・政令
か。以下の選択肢のうち、
2. 過疎地域※1
3. その他
指定都市・中核市）
最もあてはまるものをお答
えください。※○は１つ
④同一グループ（財務上又は営業上若しくは事業上、緊密な関係にある （
）店舗
※当該店舗を含めてお答えください。
範囲の保険薬局をいう）等※2による薬局店舗数
※１：過疎地域とは過疎地域の持続的発展の支援に関する特別措置法第２条、第３条、第41条又は第42条の適用される市町村（※第３条については、
過疎地域とみなされる合併前の旧市町村に該当する区域のみ）
※２：同一グループは次の基準により判断する（調剤基本料の施設基準における同一グループの考え方と同様）
１．保険薬局の事業者の最終親会社
２．保険薬局の事業者の最終親会社の子会社
３．保険薬局の事業者の最終親会社の関連会社
４．１から３までに掲げる者と保険薬局の運営に関するフランチャイズ契約を締結している者

⑤開設年 ※当該店舗の開設年をお答えください。
⑥貴薬局の処方箋の応
需状 況と し て 最も近
いものは、次のうちど
れですか。
※○は１つ
※「近隣」には同一敷
地内も含まれます。

西暦（

）年

1. 様々な保険医療機関からの処方箋を応需している薬局
2. 主に近隣にある特定の病院の処方箋を応需している薬局
3. 主に不動産賃貸借関係のある特定の病院の処方箋を応需している薬局
4. 主に近隣にある特定の診療所の処方箋を応需している薬局
5. 主に不動産賃貸借関係のある特定の診療所の処方箋を応需している薬局
6. 主に複数の近接する特定の保険医療機関（いわゆる医療モールやビル診療所など）
の処方箋を応需している薬局
7. その他（具体的に：
）

⑦応需医療機関数 ※令和6年11月1か月間

(

)機関

⑧貴薬局の売上高に占める保険調剤売上の割合 ※令和5年度決算
※ＯＴＣ医薬品等（食品、雑貨等を含む）の販売がなく、保険調剤収入のみである場合は
100％とご記入ください。
※「保険調剤売上」には医療保険分の他、居宅療養管理指導費（介護保険）も含めてください。

1. 調剤基本料１
2. 調剤基本料２
4. 調剤基本料３ロ
5. 調剤基本料３ハ
※○は１つ
7. 特別調剤基本料Ｂ
―
⑨ -1 全 処 方 箋 の 受 付 回 数 （ 調 剤 基 本 料 の 根 拠 と な る 数 字 ）
（
※令和6年11月1か月間

⑨調剤基本料

約(

)％

3. 調剤基本料３イ
6. 特別調剤基本料Ａ
―
）回／月

※同一グループの保険薬局の場合、貴薬局単独の受付回数

⑨-2 主たる保険医療機関に係る処方箋の受付回数の割合
（調剤基本料の根拠となる数字）

（

⑩後発医薬品調剤割合（調剤報酬算定上の数値） ※令和6年11月1か月間

（

）％

（

）％

※3

⑪カットオフ値の割合

（調剤報酬算定上の数値）

※令和6年11月1か月間

1

． ）％

※小数点以下第 1 位まで

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