在宅医療の体制について
○在宅医療の体制構築に当たっては、「① 退院支援」「② 日常の療養支援」「③ 急変時の対応」「④ 看取り」とい
っ た場面に応じた４つの医療機能を確保していくことが必要である。
○また、在宅療養支援診療所・病院等の積極的な役割を担う医療機関や、医師会・市町村等の在宅医療に必要な連携 を
担う拠点等の働きにより、多職種連携を図りつつ、24時間体制で在宅医療を提供できる体制の確保が重要となる。
～ 「在宅医療の体制構築に係る指針」による在宅医療提供体制のイメージ ～
在宅医療の提供体制に求められる医療機能
② 日常の療養支援
① 退院支援

○

入院医療機関と在宅医
療に係る機関との協働に
よる退院支援の実施

○

急変

医療計画には、各機能を担う
医療機関等の名称を記載
・病院、診療所（歯科含む）・薬局
・訪問看護事業所・居宅介護支援事業所
・地域包括支援センター
・短期入所サービス提供施設
・相談支援事業所 等

④ 看取り

○ 多職種協働による患者や家族の生活を
支える観点からの医療の提供
○ 緩和ケアの提供
○ 家族への支援

○

住み慣れた自宅や介護施
設等、患者が望む場所での
看取りの実施

③ 急変時の対
応

在宅療養者の病状の急変時における往
診や訪問看護の体制及び入院病床の確保

圏域は、二次医療圏にこだわらず、
市町村単位や保健所圏域など、地域
の資源の状況に応じて弾力的に設定

多職種連携を図りつつ、24時間体制で在宅医療を提供

在宅医療において積極的役割を担う医療機関

在宅医療に必要な連携を担う拠点

○ ①～④の機能の確保にむけ、積極的役割を担う

○ ①～④の機能の確保にむけ、必要な連携を担う役

・自ら24時間対応体制の在宅医療を提供
・他医療機関の支援
・医療、介護、障害福祉の現場での多職種連携の支援

割
・地域の関係者による協議の場の開催
・包括的かつ継続的な支援にむけた関係機関の調整
・関係機関の連携体制の構築
等
・医師会等関係団体

・在宅療養支援診療所
・在宅療養支援病院

等

・保健所

・市町村

等

在宅医療の体制構築に係る指針（疾病・事業及び在宅医療に係る医療体制について（平成29年3月31日医政局地域医療計画課長通知）より

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