別紙
接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）【施設等の入所者等の４回目接種用】

注１：４回目接種は、３回目接種を受けてから５か月以上経過した方のうち、60 歳以上の方、基礎疾患がある 18～59 歳の方等が対象です。
注 2：本様式は、施設や医療機関が被接種者の代理で接種券の申請を行い、当該施設や医療機関にその送付を求めるための様式です。
注３：60 歳以上の方は、基本的に住所地の市町村から接種券が送付されますので、その接種券をご利用ください。特段の事情で申請が必要な場合のみご申請くださ
い。
注４：市町村によっては、18 歳以上 60 歳未満の 3 回目接種完了者全員や障害者手帳の保持者等に接種券を送付するところがあります。そのような市町村の住民に
ついては、送付される接種券をご利用ください。
令和

○○市町村長宛
ふりがな

代理申請を行う施設等の名称

ふりがな

担当者 氏名
住所

電話番号

※ 本申請書に、施設等の指定、許可、認可等を証する書類の写しを添付してください。

〒

年

月

日