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障害者支援施設等及び精神科病院における新型コロナワクチンの４回目接種について (5 ページ)

出典

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_notifications.html
出典情報 障害者支援施設等及び精神科病院における新型コロナワクチンの4回目接種について（5／20付　事務連絡）《厚生労働省》

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代理して申請を行う被接種者

氏名

住民票に記載の住所

※１ 対象となる理由が②の場合、合わせてＡからＰを選択し、記入すること。
※２ 可能な限り記載。

申請理由

対象となる理由

３回目接種

（選択）

（選択）※１

の日付※２

生年月日

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