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【参考資料３】漏えい等報告記載例（不正アクセス事案） (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25929.html |
| 出典情報 | 健康・医療・介護情報利活用検討会 医療等情報利活用ワーキンググループ（第 11回 5／27）《厚生労働省》 |
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別記様式第一（第八条第三項関係）
受付日
年
月
日
受付番号
報告書
個人情報の保護に関する法律第 26 条第１項の規定により、次のとおり報告し
ます。
令和●年５月 15 日
個人情報保護委員会
殿
報告者の氏名又は名称
株式会社〇〇工業
住所又は居所
〇〇県△△市××－××
１．報告種別（該当する□に印を付けること。）
新規又は続報の別：□ 新規 ☑ 続報 前回報告：令和●年４月２日
速報又は確報の別：□ 速報 ☑ 確報
２．報告をする個人情報取扱事業者（以下「報告者」という。）の概要
報告者の氏名
又は名称
法人番号（13 桁）
業種・業種番号
報告者の住所
又は居所
代表者の氏名
（報告者が法人等
の場合に限る。）
（フリガナ）カ）●●●●コウギョウ
株式会社〇〇工業
●
●
●
●
●
●
●
●
●●●●業
●
●
●
●
●
●
●
●
●
〇〇県△△市
××－××
（フリガナ）コジョウイ
イチロウ
代表取締役
個情委 一郎
（フリガナ）カ）●●●●コウギョウ ソウムブ 〇〇カ ホゴホウ ジロウ
事務連絡者の氏名
株式会社〇〇工業
所属部署 総務部〇〇課 保護法
電話
●●●●（ ●● ）
E-mail
●●●●＠●●.jp
二郎
●●●●
受付日
年
月
日
受付番号
報告書
個人情報の保護に関する法律第 26 条第１項の規定により、次のとおり報告し
ます。
令和●年５月 15 日
個人情報保護委員会
殿
報告者の氏名又は名称
株式会社〇〇工業
住所又は居所
〇〇県△△市××－××
１．報告種別（該当する□に印を付けること。）
新規又は続報の別：□ 新規 ☑ 続報 前回報告：令和●年４月２日
速報又は確報の別：□ 速報 ☑ 確報
２．報告をする個人情報取扱事業者（以下「報告者」という。）の概要
報告者の氏名
又は名称
法人番号（13 桁）
業種・業種番号
報告者の住所
又は居所
代表者の氏名
（報告者が法人等
の場合に限る。）
（フリガナ）カ）●●●●コウギョウ
株式会社〇〇工業
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●●●●業
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〇〇県△△市
××－××
（フリガナ）コジョウイ
イチロウ
代表取締役
個情委 一郎
（フリガナ）カ）●●●●コウギョウ ソウムブ 〇〇カ ホゴホウ ジロウ
事務連絡者の氏名
株式会社〇〇工業
所属部署 総務部〇〇課 保護法
電話
●●●●（ ●● ）
●●●●＠●●.jp
二郎
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