【別紙１】
新型コロナワクチン接種後の心筋炎疑いとして製造販売業者から報告された事例の一覧
（スパイクバックス筋注、モデルナ・ジャパン株式会社）
（令和3年12月6日から令和4年7月10日までの報告分）
※評価記号
α：「ワクチンと症状名との因果関係が否定できないもの」
原疾患との関係、薬理学的な観点や時間的な経過などの要素を勘案し、医学・薬学的観点から総合的に判断し、ワクチン接種が、事象発現の原因となったことが否定できない症例
β：「ワクチンと症状名との因果関係が認められないもの」
原疾患との関係、薬理学的な観点や時間的な経過などの要素を勘案し、医学・薬学的観点から総合的に判断し、ワクチン接種が、事象発現の原因となったとは認められない症例
γ：「情報不足等によりワクチンと症状名との因果関係が評価できないもの」
情報が十分でない、使用目的又は方法が適正でない等のためワクチン接種と事象発現との因果関係の評価ができない症例
注：「No」は、全新型コロナワクチンに係る副反応疑い報告（製造販売業者からの報告）の通番。

$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

接種から
発生までの
日数

ワクチン名

2022年7月10日現在
製造販売業者

ロット番号

接種回
数

症状名（PT名）

基礎疾患等

転帰日

転帰内容

専門家の
因果関係評価

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分類レ
ベル

専門家の意見

心筋炎（心筋炎）
不明

2022/02/09

不明

コミナティ筋注

ファイザー

不明

2022/02/06

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田

不明

3回目

3004226

2回目

未記入

脂肪肝（脂肪肝）
脂肪肝

未記入
2022/02/06

不整脈（不整脈）

2回目

2022/02/08

17876 29歳 男性

未記入

発熱（発熱）

未記入

心筋炎（心筋炎）

2022/02/0

不整脈（不整脈）

6

脂肪肝（脂肪肝）

死亡
死亡
不明

心筋炎

γ

4

回復

発熱（発熱）
2021/07/31
22338 31歳 男性

0 スパイクバックス筋注
2021/07/31

不明

不明

2021/08/18
22342 50歳 女性

スパイクバックス筋注
3 スパイクバックス筋注

2021/08/21
不明

不明

2021/11/21
22344 29歳 男性

スパイクバックス筋注
2 スパイクバックス筋注

2021/11/23
不明

不明

2021/11/20
22347 24歳 男性

スパイクバックス筋注
3 スパイクバックス筋注

2021/11/23
不明

不明

2021/11/26
22370 25歳 男性

スパイクバックス筋注
1 スパイクバックス筋注

2021/11/27
不明

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田

心筋炎（心筋炎）
報告なし

不明

1回目

不明

2回目

不明

1回目

心筋炎（心筋炎）

不明

2回目

心筋炎（心筋炎）

不明

1回目

心筋炎（心筋炎）

3006277

2回目

心筋炎（心筋炎）

不明

1回目

3006326

2回目

不明

1回目

#########

回復

心筋炎

γ

4

#########

回復

心筋炎

γ

4

未記入

軽快

心筋炎

γ

2

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
報告なし

ヘルニア

報告なし
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
報告なし
心筋炎（心筋炎）

2021/09/1

未記入
22377 38歳 男性

2021/09/02

3

心筋炎（心筋炎）

2021/09/09
2021/09/09

7 スパイクバックス筋注

2021/09/09

モデルナ／武
田

不明

1回目

2021/09/09
未記入

糖尿病;

多臓器不全（多臓器機能不全症候群）

糖尿病性腎症;

心膜炎（心膜炎）

糖尿病網膜症;

心タンポナーデ（心タンポナーデ）

脂質異常症;

心肺停止（心肺停止）

高血圧

低酸素性虚血性脳症（低酸素性虚血性脳
症）

2021/09/1

死亡

3

死亡

2021/09/1

死亡

心筋炎

γ

1

3

死亡

心膜炎

γ

1

2021/09/1

不明

3

不明

未記入
未記入

22378 19歳 男性

2021/08/28 2021/09/09

12 スパイクバックス筋注

2021/11/07
22379 28歳 男性

3 スパイクバックス筋注
2021/11/10

不明

不明

2021/09/20
22389 16歳 女性

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

未記入
2021/10/31

2021/09/07
22391 35歳 女性

28 スパイクバックス筋注

2021/10/05

モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田

1回目

3006327

2回目

0 スパイクバックス筋注

29 スパイクバックス筋注
2021/11/15

2021/11/14

1 スパイクバックス筋注

2021/10/30
22399 18歳 男性

2 スパイクバックス筋注
2021/11/01

不明

不明

2021/11/22
22402 21歳 男性

スパイクバックス筋注
3 スパイクバックス筋注

2021/11/25
不明

不明

2021/10/16
22411 22歳 男性

スパイクバックス筋注

31 スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田

不明

1回目

3005685

1回目

不明

2回目

3 スパイクバックス筋注

2021/10/01

3 スパイクバックス筋注
2021/10/04
不明

2021/11/13
22418 17歳 男性

スパイクバックス筋注
3 スパイクバックス筋注

2021/11/16
不明

不明

2021/09/08
22419 21歳 男性

スパイクバックス筋注
45 スパイクバックス筋注

2021/10/23
2021/10/21

2 スパイクバックス筋注

2021/10/22

2 スパイクバックス筋注

22422 16歳 男性

2021/10/24
不明

不明

2021/10/03
22428 17歳 男性

スパイクバックス筋注
30 スパイクバックス筋注

2021/11/02
2021/10/31

2 スパイクバックス筋注

22431 29歳 男性

不明

未記入

不明

スパイクバックス筋注

22432

不明

未記入

不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

不明
22439 20歳 男性
不明

未記入
2021/07/28

2021/11/13
22441 39歳 男性

未記入
不明
不明

未記入

不明
22448 25歳 男性

未記入
不明
2022/01/21 2022/01/25

不明
22451 20歳 女性

未記入

4 スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田
モデルナ／武
田

未記入

田

心筋炎

γ

1

回復

心筋炎

γ

4

未記入

不明

心筋炎

γ

4

未記入

未回復

未記入

不明

心筋炎

γ

4

未記入

不明

#########

回復

心筋炎

γ

1

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

未記入

軽快

心筋炎

γ

2

未記入

軽快

心筋炎

γ

1

心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）

3005289

1回目

3005840

2回目

僧帽弁閉鎖不全症（僧帽弁閉鎖不全症）
三尖弁閉鎖不全症（三尖弁閉鎖不全症）
心筋炎（心筋炎）
僧帽弁閉鎖不全症（僧帽弁閉鎖不全症）
三尖弁閉鎖不全症（三尖弁閉鎖不全症）

3005702

1回目

3006277

2回目

不明

2回目

不明

1回目

3005702

2回目

不明

1回目

3005702

1回目

心筋炎（心筋炎）
川崎病
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
報告なし
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
報告なし
心筋炎（心筋炎）
心筋炎は市中感染症などを契機として発

心筋炎（心筋炎）

3005702

2回目

心筋炎（心筋炎）

不明

2回目

心筋炎（心筋炎）

不明

1回目

生することもあるため、ワクチンによる

3005890

2回目

不明

1回目

別することは困難である。

未記入

回復

心筋炎

γ

1

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

未記入

軽快

心筋炎

γ

2

未記入

軽快

心筋炎

γ

1

心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
報告なし
心筋炎（心筋炎）
季節性アレルギー;

不明

1回目

不明

2回目

心筋炎（心筋炎）

不明

2回目

不明

1回目

不明

1回目

不明

2回目

不明

1回目

報告なし

心筋炎（心筋炎）

未記入

回復

心筋炎

γ

1

不明

1回目

報告なし

心筋炎（心筋炎）

未記入

不明

心筋炎

γ

4

不明

2回目

不明

心筋心膜炎

γ

1

不明

1回目

回復

心膜炎

γ

2

3005685

2回目

不明

1回目

不明

1回目

不明

2回目

不明

1回目

3005890

3回目

不明

2回目

不明

1回目

心障害;
糖尿病

心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）

報告なし
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
報告なし
心筋炎（心筋炎）

心膜炎（心膜炎）
心筋心膜炎

未記入

心筋炎（心筋心膜炎）

2021/08/0

心膜炎（心膜炎）

2

心筋炎（心筋心膜炎）
痛風;
睡眠時無呼吸症候群

報告なし

心筋炎（心筋炎）
#########

死亡

心筋炎

γ

1

未記入

回復

心筋炎

γ

1

未記入

軽快

心筋炎

γ

1

心筋炎

γ

4

心筋炎

γ

1

心膜炎

γ

4

心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）

報告なし
心筋炎（心筋炎）
報告なし

心筋炎なのか、ウイルス性心筋炎含め、
ワクチンとは無関係に発生したのかを鑑

報告なし

心筋炎（心筋炎）

#########

回復

未記入

不明

未記入

不明

未記入

不明

心筋炎（心筋炎）
心膜炎（心膜炎）
川崎病

モデルナ／武

軽快

#########
心筋炎（心筋炎）

報告なし

未記入
不明

未記入

心筋炎（心筋炎）

報告なし

2021/11/13

不明

心筋炎（心筋炎）

報告なし

2021/11/16

22414 14歳 男性

報告なし

報告なし

2021/10/08

2021/10/17
22392 16歳 男性

22450 34歳 男性

田

3005235

2021/10/08
2021/10/05

22444 37歳 男性

モデルナ／武

心筋損傷（心筋損傷）
心筋炎（心筋炎）
心膜炎（心膜炎）
心筋損傷（心筋損傷）

21

備考