医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

医療
安全情報

No.189 2022年8月

温めたタオルによる熱傷
静脈穿刺前の血管拡張や温罨法のため温めたタオルを使用した際、
患者に熱傷をきた
した事例が16件報告されています（集計期間：2018年1月1日～2022年6月
30日）。この情報は、第63回報告書「分析テーマ」で取り上げた内容をもとに作成し
ました。

温めたタオルを患者に当て、
その後、熱傷をきた
した事例が報告されています。
事例のイメージ

１

2

熱傷をきたした主な背景
【タオルの当て方】
・温めたタオルを皮膚に直接当てた
・温めたタオルをビニール袋に入れ、皮膚に直接
当てた
【観察不足】
・15分ほど経過するとタオルが冷めていた経験
から、
タオルを当てた部位の観察を行っていなか
った
・看護師は多忙のため皮膚の観察ができなかった
【アセスメント不足】
・患者の皮膚は脆弱であったが、熱傷の危険性を
考えていなかった
【手順の不備】
・血管拡張のために温めたタオルを使用する際の
手順はなかった