医療事故情報収集等事業

医療事故情報収集等事業

医療
安全情報

No.189

2022年8月

温めたタオルによる熱傷
事例1
看護師は、
血管確保が困難な患者の静脈留置針を刺し替える際、
温めたタオルで血管
を拡張させようと考えた。
保温庫で温められたタオルを取り出し、
看護師の前腕の内側
で熱さを確認し、患者の穿刺部位に直接当てた。その後、他患者のナースコール対応
のためその場を離れ、皮膚の観察を行わなかった。20分後、タオルを外すと熱傷を
きたしていた。

事例2
採血の際、看護師は温罨法を実施して血管を拡張させようと考えた。タオルを濡ら
し、電子レンジで温めた。患者の右前腕に袋に入れたタオルを当て、熱くないことを
患者に確認した。20分後、タオルを当てていた部位が赤くなっていたが、看護師は、
温めた直後であり問題ないと思った。2時間後、次の勤務帯の看護師が患者の皮膚
を観察した際に、右前腕の発赤と腫脹に気付き、1度の熱傷と診断された。

事例が発生した医療機関の取り組み
・患者の皮膚に温めたタオルが直接当たらないように、カバーや
別のタオルで包む。
・温罨法を実施している際は、定期的
（5分毎など）
に温めている部位
を観察をする。
上記は一例です。自施設に合った取り組みを検討してください。
※この医療安全情報は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）
において収集された事例をもとに、本事業の一環と
して総合評価部会委員の意見に基づき、
医療事故の発生予防、
再発防止のために作成されたものです。
本事業の趣旨等の詳細については、
本事業ホームページをご覧ください。https://www.med-safe.jp/
※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、
その内容を将来にわたり保証するもの
ではありません。
※この情報は、
医療従事者の裁量を制限したり、
医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。

公益財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故防止事業部

〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0252
（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）
https://www.med-safe.jp/