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別紙２○【先進医療会議】新規技術（９月受理分）の先進医療Ａ又は先進医療Ｂへの振り分けについて（案） (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000205617_00050.html |
| 出典情報 | 先進医療会議（第114回先進医療会議、第138回先進医療技術審査部会 9／8）《厚生労働省》 |
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別紙２－２
様式第３号
先進医療の実施計画
１．先進医療技術の名称
前核期人為的透明帯除去法
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
医 療
型
又は
者名及び連
又は
機器名
式
認証上の適応
絡先
認証番号
（注１）
（１６桁）
医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）
②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
規
又は
品目名
者名及び連
又は
格
認証上の適応
絡先
認証番号
（注１）
（１６桁）
医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）
③使用する再生医療等製品（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医薬品医療
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
機器法上の
規
又は
品目名
者名及び連
又は
適応外使用
格
認証上の適応
絡先
認証番号
の該当
（注１）
（１６桁）
（注２）
2
様式第３号
先進医療の実施計画
１．先進医療技術の名称
前核期人為的透明帯除去法
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
医 療
型
又は
者名及び連
又は
機器名
式
認証上の適応
絡先
認証番号
（注１）
（１６桁）
医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）
②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
規
又は
品目名
者名及び連
又は
格
認証上の適応
絡先
認証番号
（注１）
（１６桁）
医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）
③使用する再生医療等製品（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医薬品医療
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
機器法上の
規
又は
品目名
者名及び連
又は
適応外使用
格
認証上の適応
絡先
認証番号
の該当
（注１）
（１６桁）
（注２）
2