（６）調査対象サービスの令和４年４月の１か月分の実績について記入してください。
医療保険適用部分
医療保険適用部分の実績を記入してください。
病床数

延べ在院者数
床

食事延べ提供数
人

患者数

食

外来

要介護２

要介護３

人

介護保険適用部分
介護保険適用部分の実績を記入してください。
介護老人保健施設
要介護１

一般棟

認知症
専門棟

要介護４

要介護５

その他※１

特定利用※２

実利用者数

人

人

人

人

人

人

人

延べ在所者数

人

人

人

人

人

人

人

延べ外泊者数

人

人

人

人

人

人

人

実利用者数

人

人

人

人

人

人

人

延べ在所者数

人

人

人

人

人

人

人

延べ外泊者数

人

人

人

人

人

人

人

※１ その他には、非該当であって自費でサービスを利用している人や、要介護認定申請中の人を計上してください。
※２ 特定利用には、特定老人保健施設入所者（平成１２年３月以前から入所している要介護者でない入所者）を計上してください。
食事延べ提供数

食

短期入所療養介護
要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

その他※

実利用者数

人

人

人

人

人

人

延べ利用者数

人

人

人

人

人

人

※ その他には、非該当であって自費でサービスを利用している人や要介護認定申請中の人を計上してください。
介護予防短期入所療養介護
要支援１

要支援２

その他※

実利用者数

人

人

人

延べ利用者数

人

人

人

※ その他には、非該当であって自費でサービスを利用している人や要支援認定申請中の人を計上してください。
短期入所療養介護と介護予防短期入所療養介護をあわせたサービスの提供状況
食事延べ提供数

食

送迎延べ実施回数

回

※ １人に対して片道の送迎を行った場合を１回と数えてください。
（１人の人を迎えに行き、送った場合は２回と数えます。）

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