問２ 令和4年4月時点の建物の状況についておうかがいします。
1 建築年月

西暦

年

月

※建築年月の異なる建物が併存する場合には、調査対象サービス
の提供において使用している主要な建物について記入してください。

当てはまる番号に○をつけてください。

2 保有形態

取得価額

１．自己所有

円

建物の償却方法
２．賃借・無償貸与

１．定額法

税法上の耐用年数

3 建築延べ床面積

２．定率法
年

㎡ （小数点以下第１位を四捨五入して整数で記入してください。以下、同じ。）

4 入所部分、通所部分の各施設・設備に係る延べ床面積
入所部分
一般棟

通所部分
通所リハビリ
認知症対応 入所・通所共用
通所介護
テーション
型通所介護 部分 ※１（再
（旧介護予防
掲）
（介護予防含
（介護予防含
含む）
む）
む）

認知症専門棟

①４人室

室

㎡

室

㎡

②３人室

室

㎡

室

㎡

ユニット※２

室

㎡

室

㎡

上記以外

室

㎡

室

㎡

ユニット※２

室

㎡

室

㎡

上記以外

室

㎡

室

㎡

③２人室

④個室

㎡

⑤診察室
⑥機能訓練室
⑦食堂
⑧談話室
⑨デイ・ルーム
⑩レクリエーション
ルーム

１．専用室
２．他の目的
室と兼用
１．専用室
２．他の目的
室と兼用
１．専用室
２．他の目的
室と兼用
１．専用室
２．他の目的
室と兼用
１．専用室
２．他の目的
室と兼用

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

１．専用室

㎡ ２．他の目的
㎡
㎡
㎡
㎡

室と兼用
１．専用室
２．他の目的
室と兼用
１．専用室
２．他の目的
室と兼用
１．専用室
２．他の目的
室と兼用
１．専用室
２．他の目的
室と兼用

⑪浴室

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

⑫家族介護教室

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

⑬その他ユニットケア
用部分

㎡

㎡

5 4以外の介護保険サービス（※3）に係る専用延べ床面積
㎡
※１ 入所部分、通所部分の利用者が共用している諸室の延べ床面積を再掲してください。（詳細は記入要領を参照してくださ
い。）
※２ ユニットケアとは、療養室をいくつかのグループに分け、少数の居室と食堂や談話スペース（居宅での居間に相当する）等
によって一体的に構成された居室環境（ユニット）によるケアをいいます。
※３ 問１（７）で記入をした、調査対象サービスと一体的に会計を行っている併設サービスのうち、問２ 4の入所部分、通所部分
以外のサービスに係る専用延べ床面積を記入してください。ただし、当該サービスに特定施設入居者生活介護が含まれる
場合は、要支援・要介護者以外の利用者へのサービス分も含みます。
食堂記入例：160㎡の食堂のうち、100㎡は老健（一般棟）専用、40㎡は通所リハ（介護予防含む）専用、20㎡は老健（一般棟）
と通所リハ（介護予防含む）で共用している。
○一般棟→120㎡

老健専用
100ｍ２

共用
20ｍ２

通所リハ
（介護予防含む）

専用
２
40ｍ

＝老健専用(100)+共用(20)
○通所部分→60㎡
＝通所リハ（介護予防含む）専用(40)+共用(20)
○入所・通所共用部分→20㎡

5