⑩小規模多機能型居宅介護/介護予防小規模多機能型居宅介護
小規模多機能型居宅介護
○令和４年４月の１か月分の実績について記入してください。
要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

その他※

実利用者数

人

人

人

人

人

人

延べ利用者数

人

人

人

人

人

人

実利用者数

人

人

人

人

人

人

延べ利用者数

人

人

人

人

人

人

実利用者数

人

人

人

人

人

人 ※重複する場

延べ利用者数

人

人

人

人

人

人

実利用者数

人

人

人

人

人

人

延べ利用者数

人

人

人

人

人

人

宿泊

通い

合は、それぞれ
に計上してくだ
さい。

訪問
※ その他には、非該当であって自費でサービスを利用している人や要介護認定申請中の人を計上してください。
介護予防小規模多機能型居宅介護
○令和４年４月の１か月分の実績について記入してください。
要支援１

要支援２

その他※

実利用者数

人

人

人

延べ利用者数

人

人

人

実利用者数

人

人

人

延べ利用者数

人

人

人

実利用者数

人

人

人

延べ利用者数

人

人

人

実利用者数

人

人

人

延べ利用者数

人

人

人

宿泊

通い

※重複する場合は、それ
ぞれに計上してください。

訪問
※ その他には、非該当であって自費でサービスを利用している人や要支援認定申請中の人を計上してください。
小規模多機能型居宅介護と介護予防小規模多機能型居宅介護をあわせたサービスの提供状況
○令和４年４月の１か月分の実績について記入してください。
食事延べ提供数

食

送迎延べ実施回数

回

※ １人に対して片道の送迎を行った場合を１回と数えてください。
（１人の人を迎えに行き、送った場合は２回と数えます。）

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