③訪問看護/介護予防訪問看護
訪問看護
○令和４年４月の１か月分の実績について記入してください。
※定期巡回・随時対応型訪問介護看護事務所と連携した訪問看護の実績は含めないでください。
要介護１
実利用者数

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

その他※１

人

人

人

人

人

人

うち健康保険法等との
併給者数 ※２

人

人

人

人

人

人

延べ訪問回数

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

うち健康保険法等との
併給者への訪問回数 ※３

※１ その他には、非該当であって自費でサービスを利用している人や要介護認定申請中の人を計上してください。
※２ 介護保険法による訪問看護利用者のうち、月の途中で健康保険法等による訪問看護を利用した者について
記入してください。
※３ 介護保険法による訪問看護利用者のうち、月の途中で健康保険法等による訪問看護を利用した者について、
健康保険法等による訪問回数を記入してください。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護事務所と連携した訪問看護の状況について記入してください。
要介護１
実利用者数

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

その他※１

人

人

人

人

人

人

うち健康保険法等との
併給者数 ※２

人

人

人

人

人

人

延べ訪問回数

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

回

うち健康保険法等との
併給者への訪問回数 ※３

※１ その他には、非該当であって自費でサービスを利用している人や要介護認定申請中の人を計上してください。
※２ 介護保険法による訪問看護利用者のうち、月の途中で健康保険法等による訪問看護を利用した者について
記入してください。
※３ 介護保険法による訪問看護利用者のうち、月の途中で健康保険法等による訪問看護を利用した者について、
健康保険法等による訪問回数を記入してください。
・介護保険以外（健康保険法等のみ、自費等）の利用者へのサービスについて記入してください。
実利用者数

人

延べ訪問回数

回

介護予防訪問看護
○令和４年４月の１か月分の実績について記入してください。
要支援１
実利用者数

要支援２

その他※１

人

人

人

うち健康保険法等との
併給者数 ※２

人

人

人

延べ訪問回数

回

回

回

回

回

回

うち健康保険法等との
併給者への訪問回数※３

※１ その他には、非該当であって自費でサービスを利用している人や要支援認定申請中の人を計上してください。
※２ 介護保険法による訪問看護利用者のうち、月の途中で健康保険法等による訪問看護を利用した者について
記入してください。
※３ 介護保険法による訪問看護利用者のうち、月の途中で健康保険法等による訪問看護を利用した者について、
健康保険法等による訪問回数を記入してください。

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