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別紙５ (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000205617_00041.html |
| 出典情報 | 先進医療会議（第107回 2／4）《厚生労働省》 |
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別紙５－２
様式第３号
先進医療の実施計画
１．先進医療技術の名称
反復経頭蓋磁気刺激による治療抵抗性うつ病の維持療法
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医 療
機器名
製造販売業者
名及び連絡先
NeuroStar
ヴォーパル・ －
型
式
医薬品
医療機
医薬品医療機器法
医薬品医療機
器法上
承認
器法承認又は
の適応
又は
認証上の適応
外使用
認証番号
（注１）
の該当
（１６桁）
（注
２）
22900BZI00029000 本 品 は パ ル ス 適応内
TMS 治療装 テクノロジー
磁場を用いて
置
ズ株式会社
脳皮質の局所
(NeuroStar
03-5544-
領域に電流を
本 体 及 び 8340
誘導し、ニュー
SenStar)
ロンを刺激す
ることによっ
て、成人のうつ
病患者（既存の
抗うつ剤治療
で十分な効果
が認められな
い場合に限る）
の治療に用い
る。
②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。）
品目名
製造販売
業者名及
び連絡先
規
格
医薬品医療機器法
承認
又は
認証番号
（１６桁）
医薬品医療機器法
承認又は
認証上の適応
（注１）
医薬品医
療機器法
上の適応
外使用の
該当
（注２）
③使用する再生医療等製品（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
製造販売業
医薬品医療 医薬品医療機器法承認 医薬品医療
規
品目名
者名及び連
機器法承認
又は
機器法上の
格
絡先
又は
認証上の適応
適応外使用
2
様式第３号
先進医療の実施計画
１．先進医療技術の名称
反復経頭蓋磁気刺激による治療抵抗性うつ病の維持療法
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医 療
機器名
製造販売業者
名及び連絡先
NeuroStar
ヴォーパル・ －
型
式
医薬品
医療機
医薬品医療機器法
医薬品医療機
器法上
承認
器法承認又は
の適応
又は
認証上の適応
外使用
認証番号
（注１）
の該当
（１６桁）
（注
２）
22900BZI00029000 本 品 は パ ル ス 適応内
TMS 治療装 テクノロジー
磁場を用いて
置
ズ株式会社
脳皮質の局所
(NeuroStar
03-5544-
領域に電流を
本 体 及 び 8340
誘導し、ニュー
SenStar)
ロンを刺激す
ることによっ
て、成人のうつ
病患者（既存の
抗うつ剤治療
で十分な効果
が認められな
い場合に限る）
の治療に用い
る。
②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。）
品目名
製造販売
業者名及
び連絡先
規
格
医薬品医療機器法
承認
又は
認証番号
（１６桁）
医薬品医療機器法
承認又は
認証上の適応
（注１）
医薬品医
療機器法
上の適応
外使用の
該当
（注２）
③使用する再生医療等製品（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
製造販売業
医薬品医療 医薬品医療機器法承認 医薬品医療
規
品目名
者名及び連
機器法承認
又は
機器法上の
格
絡先
又は
認証上の適応
適応外使用
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