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別紙７ (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000205617_00041.html |
| 出典情報 | 先進医療会議（第107回 2／4）《厚生労働省》 |
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別紙７－２
様式第３号
先進医療の実施計画
１．先進医療技術の名称
ラメルテオンを用いたせん妄発症抑制療法
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医 療
機器名
製造販売業者
名及び連絡先
型
式
医薬品医療機器法
承認
又は
認証番号
（１６桁）
医薬品医療機
器法承認又は
認証上の適応
（注１）
医薬品
医療機
器法上
の適応
外使用
の該当
（注
２）
該当なし
②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。）
品目名
ロゼレ
製造販売
業者名及
び連絡先
規
格
医薬品医療機器法
承認
又は
認証番号
（１６桁）
武 田 薬 品 １錠中ラメ 22200AMX00295
ム錠 8mg 工 業 株 式 ル テ オ ン
会社
〒
医薬品医
療機器法
上の適応
外使用の
該当
（注２）
不眠症における入 適応外
医薬品医療機器法
承認又は
認証上の適応
（注１）
眠困難の改善
8mg
540-
8645
大阪市中
央区道修
町 4-1-1
③使用する再生医療等製品（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医薬品医療
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
機器法上の
規
又は
品目名
者名及び連
又は
適応外使用
格
認証上の適応
絡先
認証番号
の該当
（注１）
（１６桁）
（注２）
該当なし
④医療機器、医療材料、医薬品又は再生医療等製品が医薬品医療機器法上の適応外使用に該当
する場合の医薬品医療機器法承認一部変更申請状況
医療機器名又は品目名
医薬品医療機器法承認一部変更申請状況
2
様式第３号
先進医療の実施計画
１．先進医療技術の名称
ラメルテオンを用いたせん妄発症抑制療法
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医 療
機器名
製造販売業者
名及び連絡先
型
式
医薬品医療機器法
承認
又は
認証番号
（１６桁）
医薬品医療機
器法承認又は
認証上の適応
（注１）
医薬品
医療機
器法上
の適応
外使用
の該当
（注
２）
該当なし
②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。）
品目名
ロゼレ
製造販売
業者名及
び連絡先
規
格
医薬品医療機器法
承認
又は
認証番号
（１６桁）
武 田 薬 品 １錠中ラメ 22200AMX00295
ム錠 8mg 工 業 株 式 ル テ オ ン
会社
〒
医薬品医
療機器法
上の適応
外使用の
該当
（注２）
不眠症における入 適応外
医薬品医療機器法
承認又は
認証上の適応
（注１）
眠困難の改善
8mg
540-
8645
大阪市中
央区道修
町 4-1-1
③使用する再生医療等製品（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医薬品医療
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
機器法上の
規
又は
品目名
者名及び連
又は
適応外使用
格
認証上の適応
絡先
認証番号
の該当
（注１）
（１６桁）
（注２）
該当なし
④医療機器、医療材料、医薬品又は再生医療等製品が医薬品医療機器法上の適応外使用に該当
する場合の医薬品医療機器法承認一部変更申請状況
医療機器名又は品目名
医薬品医療機器法承認一部変更申請状況
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