問２ 令和4年4月時点の建物の状況についておうかがいします。
1 建築年月

西暦

年

※建築年月の異なる建物が併存する場合には、調査対象サービスの提
供において使用している主要な建物について記入してください。

月

当てはまる番号に○をつけてください。
取得価額

2 保有形態

１．自己所有

円

建物の償却方法

２．賃借・無償貸与

１．定額法

税法上の耐用年数

3 建築延べ床面積

２．定率法
年

㎡ （小数点以下第１位を四捨五入して整数で記入してください。以下、同じ。）

4 介護医療院に係る延べ床面積等

※ 該当する設備がない場合は、「０」を記入してください。
室数

調査対象サービス
延べ床面積

室数

左記以外
延べ床面積

Ａ 療養棟部門（入院患者と通所・外来患者で共有している諸室等を含めて記入してください。）
① ５人室以上

室

㎡

② ４人室

室

㎡

室

㎡

③ ３人室

室

㎡

室

㎡

④ ２人室

室

㎡

室

㎡

室

㎡

室

㎡

⑤ 個室
⑥ 診察室

当てはまる番号に○をつけてください。
１．専用室
２．他の目的室と兼用

㎡

⑦ 処置室

当てはまる番号に○をつけてください。
１．専用室
２．他の目的室と兼用

㎡

⑧ 機能訓練室

当てはまる番号に○をつけてください。
１．専用室
２．他の目的室と兼用

㎡

⑨ 談話室

当てはまる番号に○をつけてください。
１．専用室
２．他の目的室と兼用

㎡

⑩ 食堂

当てはまる番号に○をつけてください。
１．専用室
２．他の目的室と兼用

㎡

当てはまる番号に○をつけてください。
２．他の目的室と兼用

㎡

⑪ レクリエーションルーム １．専用室
⑫ 浴室

㎡

⑬ シャワールーム

㎡

⑭ その他

㎡
㎡

療養棟部門合計

Ｂ 通所・外来部門（通所・外来患者だけで利用している諸室等を記入してください。）
介護保険適用
医療保険適用

① 通所専用面積 ※１

通所リハビリテーション
（介護予防含む）

㎡

通所介護
（旧介護予防含む）

㎡

認知症対応型通所介護
（介護予防含む）

㎡

② 一般外来部・待合いホール

㎡

㎡

③ その他

㎡

通所・外来部門合計

㎡

Ｃ 管理部門等
① 給食部

㎡

② その他

㎡

管理部門等合計

㎡

5 4以外の介護保険サービス（※2）に係る専用延べ床面積
㎡
※１ 介護保険適用面積については、通所リハビリ（介護予防含む）、通所介護（旧介護予防含む）、認知症対応型通所介護（介
護予防含む）の専用面積について記入し、医療保険適用面積については、重度認知症疾患デイ・ケア、リハビリテーショ
ン、精神科作業療法、精神科デイ・ケア（ナイト・ケア、デイ・ナイト・ケアを含む）の専用面積について記入してください。
※２ 問１（７）で記入をした、調査対象サービスと一体的に会計を行っている併設サービスのうち、問２ 4の療養棟部門、通所・
外来部門、管理部門等以外のサービスに係る専用延べ床面積を記入してください。ただし、当該サービスに特定施設入居
者生活介護が含まれる場合は、要支援・要介護者以外の利用者へのサービス分も含みます。

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