【別紙１】
新型コロナワクチン接種後の心筋炎疑いとして製造販売業者から報告された事例の一覧
（スパイクバックス筋注、モデルナ・ジャパン株式会社）
（令和3年12月6日から令和4年12月18日までの報告分）

※評価記号
α：「ワクチンと症状名との因果関係が否定できないもの」
原疾患との関係、薬理学的な観点や時間的な経過などの要素を勘案し、医学・薬学的観点から総合的に判断し、ワクチン接種が、事象発現の原因となったことが否定できない症例
β：「ワクチンと症状名との因果関係が認められないもの」
原疾患との関係、薬理学的な観点や時間的な経過などの要素を勘案し、医学・薬学的観点から総合的に判断し、ワクチン接種が、事象発現の原因となったとは認められない症例
γ：「情報不足等によりワクチンと症状名との因果関係が評価できないもの」
情報が十分でない、使用目的又は方法が適正でない等のためワクチン接種と事象発現との因果関係の評価ができない症例

注：「No」は、全新型コロナワクチンに係る副反応疑い報告（製造販売業者からの報告）の通番。

$
No

2022年12月18日現在

接種から
年齢

性別

接種日

発生日

$

発生までの
日数

ワクチン名

製造販売業者

ロット番号 接種回数

症状名（PT名）

基礎疾患等

転帰日

転帰内容

専門家の
因果関係評価

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分類レ
ベル

専門家の意見

心筋炎（心筋炎）
不明

2022/02/09

不明

コミナティ筋注

ファイザー

不明

2回目

2022/02/08

17875 29歳 男性

脂肪肝

未記入
2022/02/06

不整脈（不整脈）

2022/02/06

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

3回目

28 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3004226 2回目

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

2 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目
1回目

脂肪肝（脂肪肝）

未記入

死亡

発熱（発熱）

未記入

死亡

心筋炎（心筋炎）

未記入

不明

不整脈（不整脈）

2022/02/06

回復

2021/08/20

2021/08/31

心筋炎

γ

4

回復

心筋炎

γ

1

回復

心筋炎

γ

4

未記入

軽快

心筋炎

γ

2

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

2021/09/13

死亡

2021/09/13

死亡

2021/09/13

死亡

心筋炎

γ

1

2021/09/13

死亡

心膜炎

γ

1

未記入

不明

未記入

不明

未記入

軽快

心筋炎

γ

1

2021/11/15

回復

心筋炎

γ

4

未記入

不明

心筋炎

γ

4

未記入

未回復

未記入

不明

心筋炎

γ

4

未記入

不明

2021/11/25

回復

心筋炎

γ

1

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

未記入

軽快

心筋炎

γ

2

未記入

軽快

心筋炎

γ

1

未記入

回復

心筋炎

γ

1

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

未記入

軽快

心筋炎

γ

2

未記入

軽快

心筋炎

γ

1

脂肪肝（脂肪肝）
発熱（発熱）

24218 31歳 男性

2021/07/03

2021/07/31

2021/07/31
24222 50歳 女性

2021/08/18

2021/08/21

不明
24224 29歳 男性

2021/11/21

2021/11/23

不明
24227 24歳 男性

2021/11/20

2021/11/23

不明
24250 25歳 男性

2021/11/26

2021/11/27

不明

不明

不明

不明

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

3006277 2回目

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

3006326 2回目

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

1回目

2021/09/09
2021/09/02

未記入

7 スパイクバックス筋注

2021/09/09

モデルナ

不明

1回目

2021/09/09
未記入
24258 19歳 男性
24259 28歳 男性

2021/08/28
2021/11/07

2021/11/10

24269 16歳 女性

2021/09/20

未記入

2021/10/31

ヘルニア

報告なし

報告なし

心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）

糖尿病;

心膜炎（心膜炎）

糖尿病性腎症;

多臓器不全（多臓器機能不全症候群）

糖尿病網膜症;

心タンポナーデ（心タンポナーデ）

脂質異常症;

心肺停止（心肺停止）

高血圧

低酸素性虚血性脳症（低酸素性虚血性脳
症）

2021/09/09

不明

報告なし

心筋炎（心筋炎）

2021/09/09

24257 38歳 男性

報告なし

不明
不明
不明

12 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005235 1回目

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

3006327 2回目

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

3005685 1回目

1回目

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

28 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005289 1回目

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005840 2回目

2回目

報告なし
報告なし

報告なし

心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）

2021/09/07
24271 35歳 女性

2021/10/05
2021/10/08

2021/10/05

僧帽弁閉鎖不全症（僧帽弁閉鎖不全症）
報告なし

2021/10/08

三尖弁閉鎖不全症（三尖弁閉鎖不全症）
心筋炎（心筋炎）
僧帽弁閉鎖不全症（僧帽弁閉鎖不全症）
三尖弁閉鎖不全症（三尖弁閉鎖不全症）

24272 16歳 男性

2021/10/17

2021/11/15

2021/11/14
24279 18歳 男性

2021/10/30

2021/11/01

不明
24282 21歳 男性

2021/11/22

2021/11/25

不明
24291 22歳 男性

24294 14歳 男性

2021/10/16

不明

2回目

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005702 2回目

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

31 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005702 1回目

1回目

川崎病

報告なし

報告なし

心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005702 2回目

心筋炎（心筋炎）

2021/10/01

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

心筋炎（心筋炎）

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

3 スパイクバックス筋注

2021/10/04

2021/11/13

2021/09/08

2021/11/16

不明

不明

2021/10/23

2021/10/22

2021/10/24

不明
24308 17歳 男性

3006277 2回目

モデルナ

報告なし

2021/10/21
24302 16歳 男性

3005702 1回目

モデルナ

2 スパイクバックス筋注

2021/11/13

不明
24299 21歳 男性

不明

モデルナ

1 スパイクバックス筋注

2021/11/16

不明
24298 17歳 男性

不明

29 スパイクバックス筋注

2021/10/03

不明

2021/11/02

2021/10/31

モデルナ

3005890 2回目

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

45 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

2 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

2 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

30 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

2 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

報告なし

報告なし
季節性アレルギー;
心障害;
糖尿病

報告なし

報告なし

心筋炎は市中感染症などを契機として発生すること

心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）

24311 29歳 男性

不明

未記入

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

報告なし

心筋炎（心筋炎）

未記入

回復

心筋炎

γ

1

24312

不明

未記入

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

報告なし

心筋炎（心筋炎）

未記入

不明

心筋炎

γ

4

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

心筋炎（心筋心膜炎）

未記入

不明

心筋心膜炎

γ

1

心膜炎（心膜炎）

2021/08/02

回復

心膜炎

γ

2

2021/11/16

死亡

心筋炎

γ

1

未記入

回復

心筋炎

γ

1

未記入

軽快

心筋炎

γ

1

2022/01/31

回復

心筋炎

γ

4

未記入

不明

未記入

不明

心筋炎

γ

1

未記入

不明

心膜炎

γ

4

心筋炎（心筋炎）

未記入

不明

心筋損傷（心筋損傷）

未記入

回復

心筋炎

γ

1

未記入

回復

心筋炎

γ

2

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

心内膜炎（心内膜炎）

未記入

回復

心筋炎（心筋炎）

心筋炎

γ

1

不明
24319 20歳 男性
不明
24321 39歳 男性

2021/11/13

未記入
2021/07/28

未記入

不明
24324 37歳 男性
24328 25歳 男性

不明
不明

未記入
未記入

不明
24330 34歳 男性

2022/01/21

心膜炎（心膜炎）
心筋心膜炎

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

3005685 2回目

痛風;

心筋炎（心筋炎）

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

睡眠時無呼吸症候群

心筋炎（心筋炎）

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

報告なし

心筋炎（心筋炎）

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

4 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005890 3回目

2022/01/25

ス性心筋炎含め、ワクチンとは無関係に発生したの
かを鑑別することは困難である。

心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）

もあるため、ワクチンによる心筋炎なのか、ウイル

1回目

心筋炎（心筋心膜炎）

報告なし
報告なし

心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）

不明
24331 20歳 女性

未記入

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

未記入
不明

未記入

心膜炎（心膜炎）
川崎病

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

心筋損傷（心筋損傷）
心筋炎（心筋炎）
心膜炎（心膜炎）
心筋損傷（心筋損傷）

不明
24332 27歳 男性
不明
24342 22歳 男性

不明

未記入
未記入

未記入

不明
24368 18歳 男性

2021/09/03

2021/09/07

不明
不明
24380 20歳 男性
不明

未記入
未記入

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目
1回目

心筋損傷（心筋損傷）
報告なし

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

4 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005693 2回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

心筋炎（心筋炎）
報告なし

報告なし

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

不明

24386 22歳 男性

2022/01/24

2022/01/26

24387 24歳 男性

2021/10/06

2021/10/07

未記入

不明

24398 39歳 男性
2021/08/14
24405 24歳 男性

2021/10/24

2021/08/14

2021/10/27

不明
24415 40歳代 女性

不明

未記入

24419 31歳 男性

2021/08/30

2021/08/30

24421 66歳 女性

2021/09/18

2021/09/18

不明

不明

未記入
未記入

24432 20歳 男性

不明

1回目

報告なし

未記入

回復

心筋炎

γ

4

意識消失（意識消失）

未記入

回復

3005891 3回目

報告なし

心筋炎（心筋炎）

2022/02/14

回復

心筋炎

γ

4

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

報告なし

心筋炎（心筋炎）

未記入

未回復

心筋炎

γ

4

28 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002915 1回目

心筋炎

γ

4

1回目

心筋炎（心筋炎）

未記入

慢性心不全（慢性心不全）

2022/03/02

後遺症あり

心筋炎（心筋炎）

未記入

軽快

2021/11/09

回復

心筋炎

γ

4

モデルナ

3004734 2回目

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

報告なし

心筋炎（心筋炎）

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

0 スパイクバックス筋注

報告なし

心筋炎（心筋炎）

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

心肺停止（心停止）

未記入

回復

心筋炎（心筋炎）

未記入

回復

意識消失（意識消失）

未記入

回復

心筋炎

γ

1

房室ブロック（完全房室ブロック）

未記入

回復

2022/02/22

回復

心筋心膜炎

γ

1

未記入

軽快

心筋炎

γ

1

心筋炎（心筋炎）

2022/02/12

死亡

ショック（ショック）

2022/02/12

死亡

心筋炎

γ

4

2021/11/26

回復

心筋炎

γ

2

心筋炎

γ

4

モデルナ

3005239 1回目

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005239 2回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

29 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005839 1回目

2021/11/06

不明

心筋炎（心筋炎）

不明

0 スパイクバックス筋注

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

3006278 2回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

000021A 3回目

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

2021/11/05
24439 27歳 男性

回復

モデルナ

慢性心不全（慢性心不全）
報告なし

報告なし

洞性徐脈

未記入
2021/10/08

回復

未記入

モデルナ

未記入
24426 48歳 男性

未記入

心肺停止（心肺停止）
スパイクバックス筋注

高血圧

2022/01/29

心筋炎（心筋炎）

2 スパイクバックス筋注

未記入

2021/07/17

心筋炎（心筋炎）

心内膜炎（心内膜炎）

未記入
24385 59歳 男性

心筋炎（心筋炎）

心筋炎（心筋炎）
報告なし

不明

心筋炎（心筋炎）

うつ病;
盲腸手術;
虫垂炎

報告なし

心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）

心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）

心筋炎（心筋心膜炎）
心筋炎（心筋心膜炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）

心筋逸脱酵素の上昇、およびびまん性の
24444 81歳 男性

2022/02/07

2022/02/08
2022/02/12

報告なし

心収縮能低下を認めたものの、心筋炎と
診断するのに特異的な検査についての情
報（心臓MRIや心筋生検など）がない。

24471 24歳 男性

2021/10/24

2021/10/27

不明
24472 72歳 女性

2021/06/24

未記入
2021/06/27

不明

報告なし

薬物過敏症

心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
幻視・幻聴・錯覚（幻視）

未記入

未回復

心筋炎（心筋炎）

未記入

不明

25

備考