（７）調査対象サービスと一体的に会計を行っている併設サービスの事業所番号、令和５年４月の
１か月分の延べ利用者数等を記入してください。
※１ 「延べ利用者数等」については、記入要領を参照の上、下記の表に記載のサービスごとに、対応する内容を記入してください。
※２ 一体会計となっているサービスとの費用按分等にも使用しますので、漏れのないように記入してください。

サービスの種類

事業所番号

延べ利用者数等※１
1

人

2

人

3

人

4

人

5

回

6

回

訪問看護 （介護予防を含む）

7

回

訪問リハビリテーション （介護予防を含む）

8

回

9

人

10

人

11

人

12

人

ー

介護老人福祉施設
施
設 介護老人保健施設
サ

延べ在所（在院）者数

ビ 介護療養型医療施設
ス
介護医療院（併設分のみ）
訪問介護 （旧介護予防を含む）
訪問入浴介護 （介護予防を含む）
延べ訪問回数

実利用者数

ビ 通所リハビリテーション （介護予防を含む）
ス 短期入所生活介護（空床利用分を除く）
（介護予防を含む）

延べ利用者数

ー

居宅療養管理指導 （介護予防を含む）
居
宅 通所介護 （旧介護予防を含む）
サ

短期入所療養介護 （介護予防を含む）

13

特定施設入居者生活介護 （介護予防を含む）

延べ利用者数

福祉用具貸与 （介護予防を含む）

14

人

15

人

16

人

実利用者数
居宅介護支援 （介護予防を含む）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護

実利用者数

17

人

夜間対応型訪問介護

延べ訪問回数

18

回

19

人

20

人

21

人

22

人

23

人

地域密着型介護老人福祉施設

24

人

看護小規模多機能型居宅介護

25

人

ー

地域密着型通所介護
地
域
密 認知症対応型通所介護 （介護予防を含む）
着
型 小規模多機能型居宅介護 （介護予防を含む）
サ
認知症対応型共同生活介護（介護予防を含む）
ビ
ス
地域密着型特定施設入居者生活介護

延べ利用者数

4