診調組
５ ．
保険未収載技術

技－２－３
２ ． ９

評価票（案）

番号：
評価対象技術：
評価者：
Ⅰ．評価
評価項目
１．当該技術の保険収載に係る必要

評価結果
１

性・妥当性について

２

３

（低

２．倫理性・社会的妥当性について

問題あり

４

５

高）
問題なし

１．施設基準を設けるべき
３．実施施設の限定について
２．必要なし
Ⅱ．コメント
(1)既存技術と比較した有効性及び効率
性について
(2)普及性について
(3)技術的成熟度について
(4)安全性について
Ⅲ．自由記載欄

（評価上の留意事項）
Ⅰ．評価結果について
・
「１．当該技術の保険収載に係る必要性・妥当性について」及び「２．倫理性・社会的妥当性につい
て」は、提案書①～⑥に記載された内容を、エビデンスレベル等のデータの質・信頼度、臨床的観点
からの妥当性などから総合的に評価し、評価結果を○で囲むこと。
・
「３．実施施設の限定について」は、提案書①～⑤の記載を総合的に評価し、当該技術を実施する場合
には、安全性等の観点から一定の施設に限定する必要である、と判断した場合は、１を○で囲むこと。
Ⅱ．コメントについて
・評価結果を１又は２とした場合は、提案書の内容が不十分と考えられる点
・評価結果を５とした場合は、評価ができると考えられる点
を少なくとも１項目について、(1)～(４)の「コメント」欄に記載する。
（複数記載可）
Ⅲ．自由記載欄について
その他、当該技術に関して特記すべき事項がある場合は、記載すること。なお、事務局が提案書記載内容
の確認を行った際等に気づいた点を記載することもあるので、評価の際に参考として用いること。