保険既収載技術

評価票（案）

番号：
評価対象技術：
評価者：
評価結果
Ⅰ．評価
評価項目

評価結果
１

２ ３

４ ５

１．再評価の必要性・妥当性について
（低

高）

Ⅱ．コメント

(1)有効性等について
(2)普及性の変化について
(3)予想される医療費の影響について
(4)その他（安全性、技術の成熟度、倫
理性・社会的妥当性について特記す
べき事項があれば）
Ⅲ．自由記載欄

（評価上の留意事項）
Ⅰ．評価結果について
・
「１．再評価の必要性・妥当性について」は、提案書①～⑤に記載されている有効性等に関するデータ
の質・信頼度も含め総合的に評価し、評価結果を○で囲むこと。
Ⅱ．コメントについて
・評価結果を１又は２とした場合は、提案書の内容が不十分と考えられる点
・評価結果を５とした場合は、評価ができると考えられる点
を少なくとも１項目について、(1)～(4)の「コメント」欄に記載する。
（複数記載可）
Ⅲ．自由記載欄について
その他、当該技術に関して特記すべき事項がある場合は、記載すること。なお、事務局が提案書記載内容
の確認を行った際等に気づいた点を記載することもあるので、評価の際に参考として用いること。

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