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資 料4-2-1 血小板製剤の輸血による細菌感染が疑われた事例について(第2報)(日本赤十字社提出資料) (1 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_31387.html
出典情報 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会血液事業部会(令和4年度第2回 2/27)《厚生労働省》
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令和4年度第2回血液事業部会

資料4-2-1

令和5年2月 27 日開催
薬事・食品衛生審議会
血 液 事 業 部 会





日本赤十字社血液事業本部

血小板製剤の輸血による細菌感染が疑われた事例について(第2報)

1.経緯
令和4年 11 月7日に医療機関から血小板製剤による細菌感染が疑われる症例が2症例
報告された。1症例は死亡されたことが判明し、重大な事例であることから、令和4年度
第1回血液事業部会に報告され、感染の拡大がないことが確認された。
今回、その後の経過について報告する。
2.事例
(1) 事例 1(日赤番号 3-22-00038)
・ 患者は、70 代男性
・ 原疾患は、悪性腫瘍。併存疾患のため手術前に血小板輸血が必要な状況であった。

投与日
投与前、体温 37.2℃。投与 50 分後、頭痛、吐き気、咳嗽あり。アレルギー症状が疑
われ、輸血中止。予定していた手術中止。
投与 2 時間後、体温 39.8℃。
投与後 1 日目

ICU へ転棟。血液培養検体採取。

投与後 2 日目
血液培養検体より Morganella morganii(以下、
「M.morganii」と略す)を同定。メロ
ペネム水和物を投与開始。
その後、回復するも後遺症あり。
(2) 事例 2(日赤番号 3-22-00039)
・ 患者は、70 代男性
・ 患者は、狭心症に対し緊急手術目的に前医より転院。2 種類の抗血小板薬を内服中で

あり中止できない状況で、冠動脈バイパス術を実施。
投与日
手術部位感染予防のためセファゾリンナトリウム 2g 投与。
術中、輸血前、体温 35.9℃、血圧 86/84mmHg、SpO2 97%。
術中、血小板製剤全量投与。
術中、輸血後、体温 35.8℃、血圧 61/45mmHg、脈拍 103 回/分、SpO2 98%。
投与後 1 日目

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