問1

貴事業所の回答者情報についてお伺いします。

事業所名

法人名

所在地

都・道・府・県

介護保険事業所番号（10 桁）

市・区・町・村
電話番号

メールアドレス

問2

貴事業所の基礎情報についてお伺いします。

問２①

貴事業所の種別についてお答えください。（１つに○）

問２②

1.

小規模多機能型居宅介護事業所（以下「小多機」という。）

2.

サテライト型小多機

3.

看護小規模多機能型居宅介護事業所（以下「看多機」という。）

4.

サテライト型看多機

事業開始年月についてお答えください。（数字を記入）
西暦（

問２③

）年（

）月

法人種別についてお答えください。（１つに○）
1．社会福祉法人（社協以外）

7．地方公共団体

2．社会福祉協議会(社協）

8．社団法人・財団法人

3．医療法人

9．協同組合

4．特定非営利活動法人

10．その他(自由記述)

5．株式会社
6．株式会社以外の営利法人

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