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様式（サンプル）外来機能報告_様式２ (1 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000095525_00009.html |
| 出典情報 | 外来機能報告［令和4年度外来機能報告（報告様式2）の報告開始等について］（3／6）《厚生労働省》 |
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≪病床・外来管理番号：／貴院名：≫
令和４年度外来機能報告
報告様式２
○ 必須項目は、記入欄を太枠で囲んでいます。
○ 任意の報告項目についてご報告いただく場合には、当該項目のすべての設問にご記入ください。
【基本情報】
① 病床・外来管理番号
④ 報告担当者
氏名（ひらがな）
部署名
⑤ 病床機能報告の報告
対象機関の該当有無
連絡先
SA
氏名（漢字）
-
MP
〒
LE
③ 医療機関住所
② 貴院名
⑥ 都道府県番号・医療機関コード
※令和４年４月の診療報酬請求時に医科レセプ
ト、歯科レセプトに記載した医療機関コードとな
ります。
１.報告対象
電話番号
市外
局番
-
-
FAX番号
市外
局番
-
-
ｅ-ｍａｉｌ
＠
２.報告対象外
⇒
点数表コード
都道府県番号（２桁）
医科用
-
1
歯科用
-
3
⑦ 令和4年4月1日以降に開設された場合は右の項目にチェックをいれてくださ
い。チェックした場合は以降の回答は不要です。
1
医療機関コード（７桁）
チェック欄
⇒
令和４年度外来機能報告
報告様式２
○ 必須項目は、記入欄を太枠で囲んでいます。
○ 任意の報告項目についてご報告いただく場合には、当該項目のすべての設問にご記入ください。
【基本情報】
① 病床・外来管理番号
④ 報告担当者
氏名（ひらがな）
部署名
⑤ 病床機能報告の報告
対象機関の該当有無
連絡先
SA
氏名（漢字）
-
MP
〒
LE
③ 医療機関住所
② 貴院名
⑥ 都道府県番号・医療機関コード
※令和４年４月の診療報酬請求時に医科レセプ
ト、歯科レセプトに記載した医療機関コードとな
ります。
１.報告対象
電話番号
市外
局番
-
-
FAX番号
市外
局番
-
-
ｅ-ｍａｉｌ
＠
２.報告対象外
⇒
点数表コード
都道府県番号（２桁）
医科用
-
1
歯科用
-
3
⑦ 令和4年4月1日以降に開設された場合は右の項目にチェックをいれてくださ
い。チェックした場合は以降の回答は不要です。
1
医療機関コード（７桁）
チェック欄
⇒