よむ、つかう、まなぶ。
資料１－３－４ 新型コロナワクチン接種後の死亡として報告された事例の概要（コミナティ筋注5～11歳用） (4 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000208910_00059.html |
| 出典情報 | 第92回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和4年度第27回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（合同開催）（3／10）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
Ｎｏ
年齢
（接種
時）
性別
接種日
発生日
（死亡日）
ロット番号
接種回
数
基礎疾患等
死因等
（報告者による見解・考察等）
報告書上の記載
2
3
11歳
11歳
男
男
2022年9月19日
2022年9月24日
FR4267
2022年12月13日 2022年12月13日 FW5101
３回目
３回目
既往歴：熱性けいれん（2012年３月～2021年10月計13回。有熱時10回（突発性発疹の罹患を含む。）、
無熱時けいれん直後に発熱３回。痙攣重積の病歴を含む。2014-2020年までバルプロ散内服歴あり。）
喘息様症状（喘息と診断はされておらず、喘鳴で救急受診歴なし。テオフィリンを2020～2021年に３ヶ月
間内服。症状変化なく一時中止していたが、2022年７月より内服再開。）
インフルエンザB、突発性発疹、インフルエンザA
併用薬：テオドール100mg/T 4T2x、キプレス、ムコダイン、アンブロキソール、ホクナリンテープ、アドエ
ア
家族歴：父及び兄熱性けいれん1回。突然死の家族歴なし。2022年８月19日父がコロナ陽性。母、兄、
及び本人は８月19日時点ではコロナ陰性、無症状で経過。
アレルギー歴：サーモンで皮疹の可能性あり。薬剤やワクチンアレルギー歴なし。
コミナティ接種歴：（１回目）2022/3/2局所の腫脹のみ、発熱なし（2回目）2022/4/12 局所の腫脹の
み、発熱なし（３回目）2022/9/19局所の腫脹なし
経過：
9月19日16時にコミナティ筋注５～１１歳用（３回目）を接種。
9月20日朝は異常なし。登校後に発熱あり帰宅。11:57自宅でけいれんあり救急要請。13時頃に前医到
着、複数の抗けいれん薬を用いるも鎮痙できず、13:15報告医の医療機関に搬送依頼あり。前医で鎮静
薬投与の上、気管内挿管し、鎮静薬を追加投与したところ、14:00止痙。搬送中に血圧低下あり、搬送
時には収縮期血圧90台。15:15報告医医療機関に到着し、PICU入室（収縮期血圧60-80台）。外液負
荷、ノルアドレナリンで一時的に改善するも経過中に再度低血圧性ショック。播種性血管内凝固症候
群、急性腎障害、横紋筋融解症あり。対光反射緩慢。心収縮は良好。脳波は低電位。抗菌薬及び脳保
護目的に体温管理開始。
9/21代謝性アシドーシス改善せず。持続血液透析。持続脳波モニタリングは低電位が持続。
9/22夕方より瞳孔散大、対光反射消失、頭部CTで脳ヘルニア。
9/24 18:15死亡確認
検査結果：テオフィリン血中濃度 8.8μg/mL、血液培養9/20及び9/22陰性、ウイルス検査9/22鼻腔ぬ
ぐい液 SARS-CoV-2陰性（flu、HCoV、PIV、hMPV、ADV、RSV、RV/EV、マイコプラズマ、クラミジア、
百日咳も陰性）。9/23血清・9/26髄液でSARS-CoV-2陰性。9/23血清 spike蛋白・ヌクレオチドに対す
る抗体提出中（結果未着）。9/23血清 HSV1・2、CMV、EBV、CMV、VZV、HHV7、ParvovirusB19陰性、
HHV6陽性（Ct値31）。9/26髄液 HSV1・2、CMV、EBV、CMV、VZV、HHV7、ParvovirusB19陰性、HHV6
陽性（Ct値33）。生理検査9/22心電図異常なし、9/23心臓超音波検査 冠動脈起始異常なし、冠動脈
病変なし9/20画像検査頭部CT 脳腫脹あり、占拠性病変なし。9/21頭部CT 脳腫脹の進行（テント上
下に特に強い）。9/22頭部CT テント切痕に沿ったヘルニア。胸部xp 右胸水の増加、透過性低下、左
は一部透過性低下。代謝検査ろ紙血、血清タンデムマス 特定の代謝疾患を疑う所見なし。血中アミノ
酸分析 特定のアミノ酸代謝異常を疑う所見なし。尿中有機酸分析提出中（結果未着）。
遺伝子検査 疾患エクソーム検査提出中（結果未着）。
死亡診断書の記載：ア多臓器不全、イ敗血症、ウ急性脳症
剖検実施済みであり、結果待ち。正式な結果は未作成だが、肝腎のショックの所見で、脳幹まで及ぶ高
度な脳浮腫を認めた。
現在、剖検の検体を使い病原体検査、遺伝子検査、代謝系の検査を広く行っている。結果がいつ出る
かは、この時点では不明である。
（～12/16の情報に基づく）
基礎疾患：アレルギー性鼻炎（レミカット内服）、副鼻腔炎
レミカットの服用状況に関して、「レミカット（耳鼻科）」はワクチン接種時に報告医
師のクリニックの初診問診票において「1ヵ月以内の薬服用」欄に記載された。同
伴者の祖父より鼻炎用かもしれないとの回答があったため、報告医師はそれを服
用中の薬剤と解釈した。
基礎疾患に関して、報告医師のクリニックの初診問診票において、けいれんの既
往や薬、食物アレルギー含むその他の既往歴に全て「なし」と記載された。ワクチ
ン予診票内にも特記事項の記載はなかった。
家族歴：特記事項なし
体重：28～30kg
COVIDワクチン接種前の4週間以内に他のいずれのワクチンも接種しなかった。
経過：
12/13、15:40 ５～11歳用コミナティ３回目の接種 （接種前の体温：37.1度）
19:15 浴槽に顔が浸かっている状態でいるのを家人が発見し、救急要請。18:40
頃に入浴していたが、入浴後の情報はない。入浴前に食欲がなかったとの情報あ
り。
19:30 救急隊が現着しCPA(初期波形Asystole）。
19:31の観察は以下の通り：意識レベルJCS（日本昏睡尺度）III-3100、GC（グラス
ゴー昏睡尺度）E1V1M1。呼吸はなかった。脈はなかった。ECG（心電図）は心静止
であった。光反射は陰性であった。右瞳孔は6mm、左瞳孔は5mmであった。症状/
所見は、口唇のチアノーゼであった。
救急隊により静脈路確保しアドレナリンを3～4分おきに投与し、10Lの酸素投与を
行い、CPRを施行しながら搬送。
19:57 病院到着。一度PEAになるもすぐにAsystoleとなり、繰り返してROSCせず。
21:07 死亡確認
死亡時画像診断において、肺水腫の可能性はあるが、血液就下との区別が難し
い。その他に死因となる病態は指摘できない。
報告医が
死因等の判断
に
至った検査
因果関係
（報告医評
価）
他要因の可
能性の有無
（報告医評
価）
対応する
MedDRA PT
専門家による評価【令和5年1月20日時点】
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
コメント
γ
コミナティ接種の翌日から発熱し、その後、急性脳症、
DIC、多臓器不全などを発症し、接種5日目に重篤な脳浮
腫と脳ヘルニアにて死亡した小児。頻回の熱性痙攣の既
往、無熱性痙攣や痙攣重積の既往などから、痙攣予防を
目的に抗けいれん薬を6年間服用した既往歴あり。
本患者の血清・髄液からHHV6が少量検出されており、突
発性発疹の既感染者であるものの患者が示した脳症の
臨床経過から、HHV6が急性脳症の原因となった可能性
も否定できない。ただし、PCRで陽性と考えられる閾値以
下の増幅しかないことから、これを意味なしとすることも間
違いではないとも考える。
また、直接死因の原因として敗血症が挙げられている
が、敗血症として診断された際の情報が確認できない。
本ワクチン中のSARS-CoV-2 mRNAは髄液中に移行しな
いが、これまでに海外から本ワクチン接種後の急性脳症
の報告がされている。
新型コロナウイルスワクチンが細胞性免疫を活性化し、
hyperactive encephalopathyを発症させる可能性は残され
ているが、現時点では急性脳症が新型コロナウイルスワ
クチンの接種によるとの最終的な結論は出されていな
い。
急性脳症発症早期の髄液や血清中の各種サイトカイン濃
度上昇の所見があると、免疫賦活化が発症している傍証
となり、hyperactive encephalopathyが発症した可能性は
高くなるが、現時点でこれらの所見の情報がなく判断でき
ない。
多臓器機能不全
症候群
直接死因：多臓器不
全、多臓器不全の原
因：敗血症、敗血症の
原因：急性脳症
敗血症
不明
評価不能
不明
脳症
専門家による評価【令和5年3月10日時点】
評価に用いた報告内容注2
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
γ
コメント
資料番号
コミナティ接種の翌日から発熱し、その後、急性脳症、
DIC、多臓器不全などを発症し、接種5日目に重篤な脳浮
腫と脳ヘルニアにて死亡した小児。頻回の熱性痙攣の既
往、無熱性痙攣や痙攣重積の既往などから、痙攣予防を
目的に抗けいれん薬を6年間服用した既往歴あり。
本患者の血清・髄液からHHV6が少量検出されており、突
発性発疹の既感染者であるものの患者が示した脳症の
臨床経過から、HHV6が急性脳症の原因となった可能性
も否定できない。ただし、PCRで陽性と考えられる閾値以
下の増幅しかないことから、これを意味なしとすることも間
違いではないとも考える。
また、直接死因の原因として敗血症が挙げられている
が、敗血症として診断された際の情報が確認できない。
本ワクチン中のSARS-CoV-2 mRNAは髄液中に移行しな
いが、これまでに海外から本ワクチン接種後の急性脳症
の報告がされている。
新型コロナウイルスワクチンが細胞性免疫を活性化し、
hyperactive encephalopathyを発症させる可能性は残され
ているが、現時点では急性脳症が新型コロナウイルスワ
クチンの接種によるとの最終的な結論は出されていな
い。
急性脳症発症早期の髄液や血清中の各種サイトカイン濃
度上昇の所見があると、免疫賦活化が発症している傍証
となり、hyperactive encephalopathyが発症した可能性は
高くなるが、現時点でこれらの所見の情報がなく判断でき
ない。
※～1/20から変更なし。
不明
心肺停止
不明
無脈静電気活動、心静
止、心肺停止、肺水腫、
溺水、突然死、肺うっ血
（～1/20の情報に基づ
く。）
不明
死亡時画像診
断、解剖
評価不能
（～1/20の情報
に基づく）
不明
死亡時画像
診断、解剖
（～1/20の情
報に基づく）
γ
突然死の家族歴、心血管リスク因子、神経疾患の既往等
のない症例で、急性感染症を示唆する明らかな臨床症状
も呈しておらず、現時点では、血液検査所見や病理組織
所見が報告されておらず、溺死に至るまでの経過が不明
であることから特定の死因は推測できない。
γ
突然死の家族歴、心血管リスク因子、神経疾患の既往等
のない症例で、急性感染症を示唆する明らかな臨床症状
も呈しておらず、現時点では、血液検査所見や病理組織
所見が報告されておらず、溺死に至るまでの経過が不明 資料1-2-2-3 26439
であることから特定の死因は推測できない。
※～1/20から変更なし。
（～3/10の情報に基づく。）
（解剖医からの報告：～1/20の情報に基づく）
令和4年12月13日、普段と変わりなく小学校に通学した。午後3時45分頃、3回目の新型コ
ロナウイルスのワクチン接種を受けた。
午後5時30分頃から約30分かけて夕食を摂った。午後6時30分頃から1人で入浴した。午
後6時40分頃に祖父が浴室で物音を聞いている。午後7時20分頃、浴室から出てこないこ
とに祖父が気付き、浴室内で仰臥位で沈んでいたところを母親が発見して引き上げた。午
後7時23分、消防通報。午後9時7分、搬送先の病院で死亡が確認された。
令和4年12月15日午前9時00分から午前11時40分にかけて法医（調査法）解剖を施行し
た。体色は一般に蒼白調、死斑は背面を中心に高度に発現。右眼瞼結膜に溢血点あり。
硬直は全身諸関節に高度に発現。脳：肉眼的に異状なし。心臓：心外膜に溢血点あり、そ
の他に肉眼的異状なし。心臓血：暗赤色調・流動性、凝血塊なし。肺動脈：肉眼的に血栓
なし。喉頭：肉眼的に浮腫なし。気管・気管支：血性泡沫液あり。肺：極めて高度うっ血。肝
臓・脾臓・腎臓：うっ血あり。甲状腺・胆嚢・膵臓・副腎・大動脈・膀胱：肉眼的に異状なし。
消化管：肉眼的に浮腫なし。簡易薬物検査（SIGNIFY ER)：心嚢液で陰性。
浴槽内に溺水の状態で発見された。現時点では、解剖で肉眼的に急死の所見を認め、溺
水として矛盾はしないが、その他の原因による急死の可能性は否定できない。今後、血液
検査や病理組織学的検索を追加し、アナフィラキシーや内因性疾患等による急死の可能
性を識別する必要があると考えている。
症例No
無脈静電気活動
心停止
肺水腫
肺うっ血
注1：各症例の記載は、令和4年2月21日～令和4年11月13日までに、医療機関又は本ワクチンの製造販売業者から副反応疑い報告された内容に基づく。専門家による評価は、特記した場合を除き、令和4年11月13日時点の報告内容に基づき実施。
注2：直近の集計対象期間において新規又は追加報告された症例について、対応する症例Noを記入している。同一症例であっても、報告内容の更新等により医療機関又は製造販売業者から複数回報告される場合がある。同一症例について複数回報告された場合は、評価時点で最後に報告された報告内容に基づき評価している。
注3：「死因等」の記載は副反応疑い報告書の記載（接種の状況、症状の概要、報告者意見）を総合的に考慮の上、記載。資料１－１－２や資料１－２－２の「症状名（PT)」とは異なることがある。
注4：報告書における死因等の記載が基礎疾患の増悪等とされているものについては、本資料においては、7/21以降「対応するMedDRA PT」は基礎疾患等の名称ではなく、「状態悪化」として整理している。
注5：「血小板減少症を伴う血栓症」が死因として疑われると報告された事例については、「対応するMedDRA PT」には、令和3年10月22日までは、血小板減少に係る症状と血栓症に係る症状の両方を併記。10月22日以降は「血小板減少症を伴う血栓症」と表記。10月22日までに報告された症例においても、10月22日以降の追加報告の際に、死因を「血小板減少症を伴う血栓症」に更新、又は死因に「血小板減少症を伴う血栓症」を追加している。
注6：1件の副反応疑い報告書において、異なる接種回の副反応疑い事例が同時に報告されている場合は、当該報告書における最大接種回数を、当該報告の「接種回数」として記載･集計している。
4
年齢
（接種
時）
性別
接種日
発生日
（死亡日）
ロット番号
接種回
数
基礎疾患等
死因等
（報告者による見解・考察等）
報告書上の記載
2
3
11歳
11歳
男
男
2022年9月19日
2022年9月24日
FR4267
2022年12月13日 2022年12月13日 FW5101
３回目
３回目
既往歴：熱性けいれん（2012年３月～2021年10月計13回。有熱時10回（突発性発疹の罹患を含む。）、
無熱時けいれん直後に発熱３回。痙攣重積の病歴を含む。2014-2020年までバルプロ散内服歴あり。）
喘息様症状（喘息と診断はされておらず、喘鳴で救急受診歴なし。テオフィリンを2020～2021年に３ヶ月
間内服。症状変化なく一時中止していたが、2022年７月より内服再開。）
インフルエンザB、突発性発疹、インフルエンザA
併用薬：テオドール100mg/T 4T2x、キプレス、ムコダイン、アンブロキソール、ホクナリンテープ、アドエ
ア
家族歴：父及び兄熱性けいれん1回。突然死の家族歴なし。2022年８月19日父がコロナ陽性。母、兄、
及び本人は８月19日時点ではコロナ陰性、無症状で経過。
アレルギー歴：サーモンで皮疹の可能性あり。薬剤やワクチンアレルギー歴なし。
コミナティ接種歴：（１回目）2022/3/2局所の腫脹のみ、発熱なし（2回目）2022/4/12 局所の腫脹の
み、発熱なし（３回目）2022/9/19局所の腫脹なし
経過：
9月19日16時にコミナティ筋注５～１１歳用（３回目）を接種。
9月20日朝は異常なし。登校後に発熱あり帰宅。11:57自宅でけいれんあり救急要請。13時頃に前医到
着、複数の抗けいれん薬を用いるも鎮痙できず、13:15報告医の医療機関に搬送依頼あり。前医で鎮静
薬投与の上、気管内挿管し、鎮静薬を追加投与したところ、14:00止痙。搬送中に血圧低下あり、搬送
時には収縮期血圧90台。15:15報告医医療機関に到着し、PICU入室（収縮期血圧60-80台）。外液負
荷、ノルアドレナリンで一時的に改善するも経過中に再度低血圧性ショック。播種性血管内凝固症候
群、急性腎障害、横紋筋融解症あり。対光反射緩慢。心収縮は良好。脳波は低電位。抗菌薬及び脳保
護目的に体温管理開始。
9/21代謝性アシドーシス改善せず。持続血液透析。持続脳波モニタリングは低電位が持続。
9/22夕方より瞳孔散大、対光反射消失、頭部CTで脳ヘルニア。
9/24 18:15死亡確認
検査結果：テオフィリン血中濃度 8.8μg/mL、血液培養9/20及び9/22陰性、ウイルス検査9/22鼻腔ぬ
ぐい液 SARS-CoV-2陰性（flu、HCoV、PIV、hMPV、ADV、RSV、RV/EV、マイコプラズマ、クラミジア、
百日咳も陰性）。9/23血清・9/26髄液でSARS-CoV-2陰性。9/23血清 spike蛋白・ヌクレオチドに対す
る抗体提出中（結果未着）。9/23血清 HSV1・2、CMV、EBV、CMV、VZV、HHV7、ParvovirusB19陰性、
HHV6陽性（Ct値31）。9/26髄液 HSV1・2、CMV、EBV、CMV、VZV、HHV7、ParvovirusB19陰性、HHV6
陽性（Ct値33）。生理検査9/22心電図異常なし、9/23心臓超音波検査 冠動脈起始異常なし、冠動脈
病変なし9/20画像検査頭部CT 脳腫脹あり、占拠性病変なし。9/21頭部CT 脳腫脹の進行（テント上
下に特に強い）。9/22頭部CT テント切痕に沿ったヘルニア。胸部xp 右胸水の増加、透過性低下、左
は一部透過性低下。代謝検査ろ紙血、血清タンデムマス 特定の代謝疾患を疑う所見なし。血中アミノ
酸分析 特定のアミノ酸代謝異常を疑う所見なし。尿中有機酸分析提出中（結果未着）。
遺伝子検査 疾患エクソーム検査提出中（結果未着）。
死亡診断書の記載：ア多臓器不全、イ敗血症、ウ急性脳症
剖検実施済みであり、結果待ち。正式な結果は未作成だが、肝腎のショックの所見で、脳幹まで及ぶ高
度な脳浮腫を認めた。
現在、剖検の検体を使い病原体検査、遺伝子検査、代謝系の検査を広く行っている。結果がいつ出る
かは、この時点では不明である。
（～12/16の情報に基づく）
基礎疾患：アレルギー性鼻炎（レミカット内服）、副鼻腔炎
レミカットの服用状況に関して、「レミカット（耳鼻科）」はワクチン接種時に報告医
師のクリニックの初診問診票において「1ヵ月以内の薬服用」欄に記載された。同
伴者の祖父より鼻炎用かもしれないとの回答があったため、報告医師はそれを服
用中の薬剤と解釈した。
基礎疾患に関して、報告医師のクリニックの初診問診票において、けいれんの既
往や薬、食物アレルギー含むその他の既往歴に全て「なし」と記載された。ワクチ
ン予診票内にも特記事項の記載はなかった。
家族歴：特記事項なし
体重：28～30kg
COVIDワクチン接種前の4週間以内に他のいずれのワクチンも接種しなかった。
経過：
12/13、15:40 ５～11歳用コミナティ３回目の接種 （接種前の体温：37.1度）
19:15 浴槽に顔が浸かっている状態でいるのを家人が発見し、救急要請。18:40
頃に入浴していたが、入浴後の情報はない。入浴前に食欲がなかったとの情報あ
り。
19:30 救急隊が現着しCPA(初期波形Asystole）。
19:31の観察は以下の通り：意識レベルJCS（日本昏睡尺度）III-3100、GC（グラス
ゴー昏睡尺度）E1V1M1。呼吸はなかった。脈はなかった。ECG（心電図）は心静止
であった。光反射は陰性であった。右瞳孔は6mm、左瞳孔は5mmであった。症状/
所見は、口唇のチアノーゼであった。
救急隊により静脈路確保しアドレナリンを3～4分おきに投与し、10Lの酸素投与を
行い、CPRを施行しながら搬送。
19:57 病院到着。一度PEAになるもすぐにAsystoleとなり、繰り返してROSCせず。
21:07 死亡確認
死亡時画像診断において、肺水腫の可能性はあるが、血液就下との区別が難し
い。その他に死因となる病態は指摘できない。
報告医が
死因等の判断
に
至った検査
因果関係
（報告医評
価）
他要因の可
能性の有無
（報告医評
価）
対応する
MedDRA PT
専門家による評価【令和5年1月20日時点】
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
コメント
γ
コミナティ接種の翌日から発熱し、その後、急性脳症、
DIC、多臓器不全などを発症し、接種5日目に重篤な脳浮
腫と脳ヘルニアにて死亡した小児。頻回の熱性痙攣の既
往、無熱性痙攣や痙攣重積の既往などから、痙攣予防を
目的に抗けいれん薬を6年間服用した既往歴あり。
本患者の血清・髄液からHHV6が少量検出されており、突
発性発疹の既感染者であるものの患者が示した脳症の
臨床経過から、HHV6が急性脳症の原因となった可能性
も否定できない。ただし、PCRで陽性と考えられる閾値以
下の増幅しかないことから、これを意味なしとすることも間
違いではないとも考える。
また、直接死因の原因として敗血症が挙げられている
が、敗血症として診断された際の情報が確認できない。
本ワクチン中のSARS-CoV-2 mRNAは髄液中に移行しな
いが、これまでに海外から本ワクチン接種後の急性脳症
の報告がされている。
新型コロナウイルスワクチンが細胞性免疫を活性化し、
hyperactive encephalopathyを発症させる可能性は残され
ているが、現時点では急性脳症が新型コロナウイルスワ
クチンの接種によるとの最終的な結論は出されていな
い。
急性脳症発症早期の髄液や血清中の各種サイトカイン濃
度上昇の所見があると、免疫賦活化が発症している傍証
となり、hyperactive encephalopathyが発症した可能性は
高くなるが、現時点でこれらの所見の情報がなく判断でき
ない。
多臓器機能不全
症候群
直接死因：多臓器不
全、多臓器不全の原
因：敗血症、敗血症の
原因：急性脳症
敗血症
不明
評価不能
不明
脳症
専門家による評価【令和5年3月10日時点】
評価に用いた報告内容注2
ワクチンと死亡との
因果関係評価
（評価記号★）
γ
コメント
資料番号
コミナティ接種の翌日から発熱し、その後、急性脳症、
DIC、多臓器不全などを発症し、接種5日目に重篤な脳浮
腫と脳ヘルニアにて死亡した小児。頻回の熱性痙攣の既
往、無熱性痙攣や痙攣重積の既往などから、痙攣予防を
目的に抗けいれん薬を6年間服用した既往歴あり。
本患者の血清・髄液からHHV6が少量検出されており、突
発性発疹の既感染者であるものの患者が示した脳症の
臨床経過から、HHV6が急性脳症の原因となった可能性
も否定できない。ただし、PCRで陽性と考えられる閾値以
下の増幅しかないことから、これを意味なしとすることも間
違いではないとも考える。
また、直接死因の原因として敗血症が挙げられている
が、敗血症として診断された際の情報が確認できない。
本ワクチン中のSARS-CoV-2 mRNAは髄液中に移行しな
いが、これまでに海外から本ワクチン接種後の急性脳症
の報告がされている。
新型コロナウイルスワクチンが細胞性免疫を活性化し、
hyperactive encephalopathyを発症させる可能性は残され
ているが、現時点では急性脳症が新型コロナウイルスワ
クチンの接種によるとの最終的な結論は出されていな
い。
急性脳症発症早期の髄液や血清中の各種サイトカイン濃
度上昇の所見があると、免疫賦活化が発症している傍証
となり、hyperactive encephalopathyが発症した可能性は
高くなるが、現時点でこれらの所見の情報がなく判断でき
ない。
※～1/20から変更なし。
不明
心肺停止
不明
無脈静電気活動、心静
止、心肺停止、肺水腫、
溺水、突然死、肺うっ血
（～1/20の情報に基づ
く。）
不明
死亡時画像診
断、解剖
評価不能
（～1/20の情報
に基づく）
不明
死亡時画像
診断、解剖
（～1/20の情
報に基づく）
γ
突然死の家族歴、心血管リスク因子、神経疾患の既往等
のない症例で、急性感染症を示唆する明らかな臨床症状
も呈しておらず、現時点では、血液検査所見や病理組織
所見が報告されておらず、溺死に至るまでの経過が不明
であることから特定の死因は推測できない。
γ
突然死の家族歴、心血管リスク因子、神経疾患の既往等
のない症例で、急性感染症を示唆する明らかな臨床症状
も呈しておらず、現時点では、血液検査所見や病理組織
所見が報告されておらず、溺死に至るまでの経過が不明 資料1-2-2-3 26439
であることから特定の死因は推測できない。
※～1/20から変更なし。
（～3/10の情報に基づく。）
（解剖医からの報告：～1/20の情報に基づく）
令和4年12月13日、普段と変わりなく小学校に通学した。午後3時45分頃、3回目の新型コ
ロナウイルスのワクチン接種を受けた。
午後5時30分頃から約30分かけて夕食を摂った。午後6時30分頃から1人で入浴した。午
後6時40分頃に祖父が浴室で物音を聞いている。午後7時20分頃、浴室から出てこないこ
とに祖父が気付き、浴室内で仰臥位で沈んでいたところを母親が発見して引き上げた。午
後7時23分、消防通報。午後9時7分、搬送先の病院で死亡が確認された。
令和4年12月15日午前9時00分から午前11時40分にかけて法医（調査法）解剖を施行し
た。体色は一般に蒼白調、死斑は背面を中心に高度に発現。右眼瞼結膜に溢血点あり。
硬直は全身諸関節に高度に発現。脳：肉眼的に異状なし。心臓：心外膜に溢血点あり、そ
の他に肉眼的異状なし。心臓血：暗赤色調・流動性、凝血塊なし。肺動脈：肉眼的に血栓
なし。喉頭：肉眼的に浮腫なし。気管・気管支：血性泡沫液あり。肺：極めて高度うっ血。肝
臓・脾臓・腎臓：うっ血あり。甲状腺・胆嚢・膵臓・副腎・大動脈・膀胱：肉眼的に異状なし。
消化管：肉眼的に浮腫なし。簡易薬物検査（SIGNIFY ER)：心嚢液で陰性。
浴槽内に溺水の状態で発見された。現時点では、解剖で肉眼的に急死の所見を認め、溺
水として矛盾はしないが、その他の原因による急死の可能性は否定できない。今後、血液
検査や病理組織学的検索を追加し、アナフィラキシーや内因性疾患等による急死の可能
性を識別する必要があると考えている。
症例No
無脈静電気活動
心停止
肺水腫
肺うっ血
注1：各症例の記載は、令和4年2月21日～令和4年11月13日までに、医療機関又は本ワクチンの製造販売業者から副反応疑い報告された内容に基づく。専門家による評価は、特記した場合を除き、令和4年11月13日時点の報告内容に基づき実施。
注2：直近の集計対象期間において新規又は追加報告された症例について、対応する症例Noを記入している。同一症例であっても、報告内容の更新等により医療機関又は製造販売業者から複数回報告される場合がある。同一症例について複数回報告された場合は、評価時点で最後に報告された報告内容に基づき評価している。
注3：「死因等」の記載は副反応疑い報告書の記載（接種の状況、症状の概要、報告者意見）を総合的に考慮の上、記載。資料１－１－２や資料１－２－２の「症状名（PT)」とは異なることがある。
注4：報告書における死因等の記載が基礎疾患の増悪等とされているものについては、本資料においては、7/21以降「対応するMedDRA PT」は基礎疾患等の名称ではなく、「状態悪化」として整理している。
注5：「血小板減少症を伴う血栓症」が死因として疑われると報告された事例については、「対応するMedDRA PT」には、令和3年10月22日までは、血小板減少に係る症状と血栓症に係る症状の両方を併記。10月22日以降は「血小板減少症を伴う血栓症」と表記。10月22日までに報告された症例においても、10月22日以降の追加報告の際に、死因を「血小板減少症を伴う血栓症」に更新、又は死因に「血小板減少症を伴う血栓症」を追加している。
注6：1件の副反応疑い報告書において、異なる接種回の副反応疑い事例が同時に報告されている場合は、当該報告書における最大接種回数を、当該報告の「接種回数」として記載･集計している。
4