覚 書 （案）
令和

年

月

日付をもって、○○都道府県知事（以下「甲」という。）と○○都道

府県国民健康保険団体連合会（以下「乙」という。）との間において締結した、新型コ
ロナウイルス感染症に係る医療費の支給に関する診療報酬等の審査及び支払事務に関
する契約の実施に関する事項に関し、下記のとおり覚書を交換し相互にこれを遵守する
ものとする。
記
１

乙は、審査が終了したときには診療報酬等請求内訳書を調製し、診療報酬明細書及

び調剤報酬明細書（以下「診療報酬明細書等」という。）又は連名簿にこれを添付し
て甲に提出するものとする。
２

契約書第三条の事務費算定の基礎となる１件当たりの金額は、診療報酬請求書の審

査及び支払事務に関し、〇〇都道府県と〇〇都道府県国民健康保険団体連合会との間
で契約した医療機関に係る事務費算定の基礎となる１件当たりの金額によるものと
する。
３

診療報酬明細書等を不備その他の理由により医療機関等に返送しなければならな

いときは、乙が当該医療機関等に直接送付するものとする。
４

返送又は照会中のものでその月の 10 日までに再提出ができないか又は回答のない

ものは、翌月の審査に附するものとする。
５

乙は、甲から審査及び支払の内容について説明を求められたときは直ちに説明ので

きるように常にその内容をつまびらかにしておくものとする。
令和

年 月 日
○○都道府県知事

氏 名 （印）

○○都道府県国民健康保険団体連合会
〇〇理事長

氏 名

（印）