【患者・代諾者】難病の全ゲノム解析等実行計画 説明文書・同意書・同意撤回書・意思変更申出書
第１.6 版

意

思

変

更

申

出

書

（ 代諾者用 ）
○○○○○○ 理事長殿
●●病院
○○長殿
研究課題「」
私は、（研究参加者本人の氏名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿の上記事業への参加にあたり、説明
文書に記載された解析結果の説明に関する希望について意思表示をしましたが、再度検討し
た結果、希望を変更します。
◼
②

解析結果の説明に関する希望 （項目 6-1. ②）
その他ご本人の健康管理の参考になる所見（ご本人がこの事業に参加するきっかけと
なった病気や症状とは関連しないものの、ご本人の健康管理に参考になると考えられ
る情報）
□「説明を希望する」から「説明を希望しない」に変更する
□「説明を希望しない」から「説明を希望する」に変更する

令和

年

月

日

氏名（研究参加者本人）

（記名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

氏名（代諾者）

（自署）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（代諾者の、本人との関係）＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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