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別紙４ (2 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000205617_00042.html |
| 出典情報 | 先進医療会議（第108回先進医療会議、第129回先進医療技術審査部会 3／3）《厚生労働省》 |
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別紙４－２
様式第３号
先進医療の実施計画
１．先進医療技術の名称
子宮内フローラ検査
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医 療
機器名
製造販売業者
名及び連絡先
医薬品医療機器法
承認
又は
認証番号
（１６桁）
型
式
子 宮 内 フ ロ Varinos 株式 SY-410-
未承認
医薬品医療機
器法承認又は
認証上の適応
（注１）
未承認
医薬品
医療機
器法上
の適応
外使用
の該当
（注
２）
－
1003
ー ラ 検 査 プ 会社
ロ グ ラ ム シ 〒 135-0064
ス テ ム （ 仮 東京都江東区
称）
青海 1-1-20
ダイバーシテ
ィ東京オフィ
ス タ ワ ー 12
階
Tel: 03-54226501
②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。）
品目名
製造販売
業者名及
び連絡先
規
格
子宮内
松 浪 硝 子 長さ 235mm
膜細胞
工業株式 ル ー プ 部
採取器
会社(072- 40mm
具
433-1163)
医薬品医
療機器法
上の適応
外使用の
該当
（注２）
27B3X90002000002 細 菌 ウ イ ル ス の 適応内
医薬品医療機器法
承認
又は
認証番号
（１６桁）
医薬品医療機器法
承認又は
認証上の適応
（注１）
RNA/DNA 採取
③使用する再生医療等製品（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医薬品医療
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
機器法上の
規
又は
品目名
者名及び連
又は
適応外使用
格
認証上の適応
絡先
認証番号
の該当
（注１）
（１６桁）
（注２）
2
様式第３号
先進医療の実施計画
１．先進医療技術の名称
子宮内フローラ検査
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。）
医 療
機器名
製造販売業者
名及び連絡先
医薬品医療機器法
承認
又は
認証番号
（１６桁）
型
式
子 宮 内 フ ロ Varinos 株式 SY-410-
未承認
医薬品医療機
器法承認又は
認証上の適応
（注１）
未承認
医薬品
医療機
器法上
の適応
外使用
の該当
（注
２）
－
1003
ー ラ 検 査 プ 会社
ロ グ ラ ム シ 〒 135-0064
ス テ ム （ 仮 東京都江東区
称）
青海 1-1-20
ダイバーシテ
ィ東京オフィ
ス タ ワ ー 12
階
Tel: 03-54226501
②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。）
品目名
製造販売
業者名及
び連絡先
規
格
子宮内
松 浪 硝 子 長さ 235mm
膜細胞
工業株式 ル ー プ 部
採取器
会社(072- 40mm
具
433-1163)
医薬品医
療機器法
上の適応
外使用の
該当
（注２）
27B3X90002000002 細 菌 ウ イ ル ス の 適応内
医薬品医療機器法
承認
又は
認証番号
（１６桁）
医薬品医療機器法
承認又は
認証上の適応
（注１）
RNA/DNA 採取
③使用する再生医療等製品（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医薬品医療
医薬品医療
医薬品医療機器法承認
製造販売業
機器法承認
機器法上の
規
又は
品目名
者名及び連
又は
適応外使用
格
認証上の適応
絡先
認証番号
の該当
（注１）
（１６桁）
（注２）
2