日本医療機能評価機構が12月15日に公表した「医療安全情報No.133」によると、胸腔ドレーンバッグ使用時に、水封部へ滅菌蒸留水を入れなかったため、胸腔が大気に開放された事例が4件報告されている（集計期間：2013年1月1日～2017年10月31日）(p1～p2参照)。　胸腔ドレーンバッグの水封部に滅菌蒸留水を入れないまま接続すると、陰圧の胸腔に空気が逆流し、換気が妨げられるが、▽看護師は、バッグを交換時に滅菌蒸留水を入れ・・・